Prima di discutere di corretta terapia, bisogna fare la corretta diagnosi!
Gli ictus lacunari non sono sempre da cardioembolismo, anzi più spesso sono da ateromasia-stenosi del vaso parente o di origine emodinamica. Il cardioembolismo, inoltre, è spesso "random", capita cioè un po' qui un po' lì...
Se i due episodi ictali del tuo paziente sono nello stesso territorio vascolare, porrei l'attenzione sull'asse vascolare corrispondente.
Quindi: angio-rm o angio-tc oltre all'eco transesofageo.

La terapia associata TAO+ASA è forse ingiustamente troppo temuta da colleghi che non si occupano principalmente di patologie cerebrovascolari, ma va comunque riservata (per i suoi possibili effetti avversi, in particolare emorragici) ai casi in cui non c'è altra possibilità. Una stenosi carotidea o intracranica, se viene trattata per via chirurgica o endovascolare, renderebbe non necessaria tale associazione.

Sono d'accordo con il collega, l'ictus lacunare dipende più spesso da patologia intrinseca dei piccoli vasi. La diagnosi di ictus lacunare è stata documentata? In questo caso, secondo le nostre linee guida (SPREAD), indicato il mantenimento della sola TAO, indispensabile per la protesi valvolare meccanica. La terapia antiaggregante non è di sicura efficacia nella prevenzione secondaria dell'ictus lacunare e certamente aumenta il rischio emorragico.
www.spread.it

Cosa vuol dire:"a diagnosi di ictus lacunare è stata documentata" ?
Intendi dire se ha fatto Tc e RM encefalica ? Mi sembra abbastanza ovvio che una Tc e una RM sia stata eseguita in un pz con due episodi vicini di ictus cerebrale ischemico. E' altrettanto ovvio che occorre la diagnosi precisa sulla eziopatogenesi dell'ictus, ma NON è facile farla, quando un pz. del genere viene dimesso con diagnosi di ictus di origine cardioembolica e viene gestito dal cardiologo di turno! Non a caso oggi, mi chiama la spaventata figlia per una richiesta di INR urgente pretesa dal solito cardiologo,
malgrado avessi già disposto l'appoccio terapeutico adeguato e altrettanto controllo ad hoc dell'INR per un valore di 5,2, ricontrato ieri. Certamente una Angio-RM potrebbe aiutare nello scoprire la vera causa dell'ictus cerebrale, ma in sostanza l'approccio terapuetico non cambia. Ergo, basta la sola TAO o è meglio un'associazione tra TAO + ASA nell'ictus ischemico recidivante, a prescindere dall'eziopatogenesi ?

Quali sono stati i reperti TC e RM? ancora non ci hai detto se i due episodi ictali sono nello stesso territorio (eziopatogenesi più probabile la stenosi-ateromasia) o in territori diversi (più frequente nei cardioembolismi); ha fatto uno studio in DWI (particolare pesatura RM che permette di distinguere piccole ischemie recenti da quelle pregresse)? L'approccio terapeutico cambia eccome! Ripeto che, se c'è una stenosi, la terapia medica è assolutamente inferiore a quella chirurgica/endovascolare, mentre se la TAO a dosaggi terapeutici non risolve fenomeni embolici è giusto associare l'ASA.

Gli episodi di ictus lacunare sono in sedi cerebrali diverse e in entrambi gli emisferi. La risoluzione veloce con minimi esiti neurologici depone per una forma cardioembolica, e maggiormente la storia clinica depone per questa eziologia (ricordo la recente valvuloplastica mitralica e quindi in presenza di FA cronica la possibile non ottimale scoagulazione con formazione di trombi atriali..). Non è stato fatto uno studio in DWI. Dove supponi possa esistere. ergo a quale livello anatomico, una stenosi arteriosa critica ?

La discussione sul quale accertamento neuroradiologico eseguire , mi sembra secondaria all'accertamento cardiologico : un ecotransesofageo è utile per stabilire, oltre alla presenza di eventuali trombi atriali, un aneurisma del setto interatriale e possibile conseguente forame ovale pervio. Già questa patologia sarebbe sufficiente per confermare la natura cardioembolica dei due ictus. Se la compliance del paziente ( anni 70 ) non è favorevole per un ecoTEE, è utile eseguire un doppler transcranico per riucerca shunt: la positività di questo esame giustifica poi l'esecuzione di un ecoTEE. La gestione della TAO può essere complicata, ma credo più per uno stato di ipercoagulazione piuttosto che per una ipocoagulazione. Quindi, è necessario risolvere il problema della TAO ( controlli almeno ogni 15 gg fino ad uno steady-state consolidato).

Yes Sir, questa è la brillante ipotesi clinica. Uno stato di ipercoagulazione che impone la doppia terapia, anticoagulante e antiaggregante. La stenosi aterosclerotica, da qualsiasi parte si trovi, non è dinamica:-)) Ma ahimè ci dobbiamo confrontare con chi pensa di saperne di più e all'immaginario collettivo creato da molteplici LG et cetera...
Per richiamare la storia del pz. riferisco sull'aneddoto: stamane mi richiama telefonicamente per riferire il valore dell'INR che è ottimale, ergo 2,52, e vuole sapere come procedere. Ebbene, gli comunico l'impostazione posologica da seguire nei prossimi giorni e il giorno del prossimo controllo, ma gli chiedo anche di comunicare al cardioogo di fiducia il valore dell'esame e la posologia, affinche concordi e indirettamente preservi la salute mentale dei dotti familiari, entrambi medici ma con altri interessi:-)

Grazie per la risposta. Lei probabilmente la conosceva fin dall'inizio, ma concorderà che per me era più difficile saperla... In bocca al lupo, mi sembra che tutto sia sulla buona strada.

Io non penso di saperne di più ed ho semplicemente citato le linee guida italiane...proprio perché non ero certa della mia conoscenza in materia. Ma evidentemente il mio parere non è ben accetto.

Suvvia, non siate troppo suscettibili nè permalosi :-)) Tutti i pareri sono pregiati e fonte di meditate riflessioni. Non c'è nulla di personale, ma è solo un modo di dire. Saluti e bene.

concordo con la necessità di continuare la somministrazione della doppia terapia TAO+ASA, pur in considerazione del maggiore rischio emorragico.
l'ETE potrà stabilire, pur in presenza di adeguata scoagulazione, la persistenza di materiale trombotico in auricola (evenienza tutt'altro che rara e non < 15%): in questo caso si potrebbe discutere con gli esperti l'impianto di un dispositivo di esclusione dell'auricola

Esprimersi affermando "Ma ahimè ci dobbiamo confrontare con chi pensa di saperne di più e all'immaginario collettivo creato da molteplici LG et cetera...", secondo il mio modesto e per nulla pregiato parere, non corrisponde esattamente a parlare solo per dire, né a tenere in considerazione le opinioni altrui.
Dato che mi si contesta la citazione, quantomeno si contrapponga EBM e non semplici pareri personali.

Questa EBM deve essere ancora scritta:-))Ti prego e invito a desistere dalla futile polemica, perchè quando scritto NON era riferito alla tua mail e al tuo ragionamento. Saluti e bene, carissima mollybloom82 (1982 corrisponde all'anno di nascita o all'anno di laurea ?)
Massimo Bolognesi (Spumix)

Infatti è quel che dico anch'io (sull'EBM). Non vedrei a cos'altro potesse riferirsi quel commento (ma lungi da me polemizzare).
82 è l'anno di nascita (infatti della mia inesperienza sono la prima a parlare :-) )

Se il carattere è questo, allora sono sicuro che farai strada. Ad maiora.

A proposito di EBM nelle ultime linee guida ESC sulla FA mi pare venga consigliato, nei casi di ictus recidivante nonostante TAO di aumentare il livello Target della TAO e non associare ASA.

CARA MOLLY BLOM, LA TUA PERSPICACIA E COMPETENZA TI ASSICURERA' UN FUTURO PIENO DI GRANDI SODDISFAZIONI, A PRESCINDERE DALLE VARIE LG O EBM IN CIRCOLO. TUTTAVIA NON TUTTO QUELLO CHE SI SCRIVE E SI DICE DEVE ESSERE PER FORZA AUTORIFERITO, A PRESCINDERE DAL CONTESTO.