Per contrastare l’epidemia ci vuole organizzazione - 2

Il Dr. Flavio Santilli, medico di Direzione Ospedaliera, prosegue la sua analisi degli aspetti gestionali ed organizzativi della realtà ospedaliera che, durante questa epidemia di COVID-19, potrebbero essere determinanti per superare l’emergenza.

La struttura organizzativa degli ospedali è fondamentale contenere la diffusione del nuovo coronavirus

Il Dr. Flavio Santilli, medico di Direzione Ospedaliera, prosegue la sua analisi degli aspetti gestionali ed organizzativi della realtà ospedaliera che, durante questa epidemia di COVID-19, potrebbero essere determinanti per superare l’emergenza. Tra i vari: potenziamento dei sistemi di trasferimento dei pazienti, ruolo degli ospedali privati, aumento del turnover, gestione dei defunti

Prima di andare a dormire mi sento di dare anche questa sera qualche consiglio a chi è ancora in una situazione di relativa tranquillità. Riprendiamo il discorso dopo i primi 7 punti e analizziamo altri aspetti importanti.

I trasporti

Bisognerebbe già predisporre il potenziamento del sistema dei trasporti, sia per trasferire pazienti aggravati in terapie intensive sia per perseguire eventuali piani di differenziazione degli ospedali (ospedali per positivi/ospedali per negativi). Potrebbe essere utile iniziare a prendere accordi con le associazioni di volontariato per aumentare i mezzi ed il personale.

L’intervento degli ospedali privati

Potrebbe essere utile prendere già da ora accordi con i privati che dovranno dimostrarsi disponibili ad interrompere le loro attività e a prendere pazienti senza COVID-19 per drenare un po' gli ospedali pubblici una volta che parte l'epidemia.

Allestire nuove aree di ricovero

Potrebbe essere utile convertire alcune strutture pubbliche in edifici dove accogliere persone con bassa necessità di assistenza. In questi edifici si potrebbero posizionare tutte quelle persone sospette o positive paucisintomatiche che non necessitano di essere ricoverate in ospedale, ma che abitando con padre, madre, suocero, bambini..ecc, non possono rientrare a casa.

Turnover

Potrebbe essere utile definire già da ora i criteri clinici con cui dimettere quei pazienti ricoverati da giorni e ancora positivi ma che presentano guarigione clinica. Bisogna cercare di aumentare il turnover. Potrebbe non esserci il tempo di aspettare i classici due tamponi negativi prima della dimissione. Ovviamente non bisognerebbe essere troppo restrittivi nello stabilire questi criteri perché potreste ritrovarvi a cambiarli in corso d'opera. Questi pazienti poi potrebbero andare a casa ed essere seguiti dall'Igiene Pubblica oppure potrebbero andare negli edifici di cui ho parlato nel punto precedente.

Il servizio di Igiene Pubblica e di Cure Primarie

Dovrebbe essere possibile potenziare in breve tempo il servizio di Igiene Pubblica e di Cure Primarie. Il servizio di Igiene Pubblica dovrà avere molte linee telefoniche attive sia per rispondere alle domande dei cittadini sia per seguire telefonicamente il decorso clinico dei dimessi positivi e di chi pur essendo sospetto viene, dal pronto soccorso, rimandato in isolamento a casa perché paucisintomatico.

Criteri di ricovero chiari

Potrebbe essere utile stabilire e chiarire a tutti fin da subito che cosa si intende per paucisintomatico e quando invece bisogna ricoverare.

La gestione dei defunti

Potrebbe essere utile decidere già da ora come comportarsi con i defunti. A volte potrebbero esserci delle morti di pazienti che stavano aspettando il tampone. Cosa fare? come comportarsi? Si tratta il defunto come positivo o come negativo? A volte potrebbe non esserci il tempo di aspettare il risultato del tampone e il numero di celle frigorifere necessarie per aspettare l'esito dei diversi esami potrebbe essere insufficiente. Forse potrebbe essere meglio trattare tutti i sospetti come infetti (anche se questo pone il problema etico di non far toccare/salutare la salma ai parenti).

Classi di gravità

Potrebbe essere molto utile, a un punto abbastanza avanzato dell'emergenza sanitaria, dividere i pazienti con COVID-19 in grandi classi:

È ovvio che in questo caso si toccano dei temi etici molto sentiti con un apparente distacco sicuramente mal tollerato dai non medici (comunque mi scuso anche con i medici se vado a toccare la sensibilità di qualcuno di voi).
Questo tipo di suddivisione potrebbe tornare utile a quelle organizzazioni sanitarie fortemente colpite, non solo per il notevole afflusso di pazienti ma anche per la mancanza di personale. Infatti molti operatori rimarranno a casa nel corso dell'epidemia perché messi in quarantena.
Si potrebbero creare quindi dei reparti completamente costituiti da pazienti gravi, dove destinare delle equipe mediche (pneumolgi, subintensivisti) più abituati a gestire e valutare insufficienze respiratorie. In questi reparti, inoltre, si potrebbe allocare un maggior numero di infermieri (rapporto max 1 a 4).
Ai reparti con pazienti non compromessi o in ripresa o ahimè senza speranze (con terapia di palliazione) sarebbero destinati meno medici ed infermieri (fino a un rapporto 1 a 12).

Condivisione dei dati

Se si opta per la presenza di uno o più bed manager che decidono il flusso dei pazienti (che sono già ricoverati o che devono essere allocati dal pronto soccorso), potrebbe essere utile avere un file condiviso da tutti i reparti che hanno esclusivamente pazienti con COVID-19. Questo file (anche un semplice foglio di lavoro Excel) potrebbe essere compilato da tutti i clinici in ogni momento (magari durante il giro visita). In questo modo verrebbe notevolmente facilitato e guidato il lavoro dei bed manager, che avrebbero in ogni momento sott'occhio la situazione di tutti i pazienti infetti in ospedale (addirittura negli ospedali dell’Azienda Ospedaliera o anche in tutta la regione). In questo modo, fissando dei punteggi e dei cut off, si riuscirebbe a capire quando un paziente passa da una classe di gravità ad un'altra e in base al punteggio si potrebbe decidere chi ha priorità in ogni trasferimento. Potrebbe essere un metodo trasparente, condiviso, e che potrebbe essere accettato dalle diverse unità operative. Ricordiamoci sempre che si è in una situazione di emergenza quindi più che la raffinatezza clinica conta la velocità decisionale.

Credits: Springer

Riporto un allegato molto utile di uno studio, sempre condotto a Sichuan. In questo caso per la rapida classificazione del paziente sono stati presi i seguenti criteri:

Ovvio che per la priorità nell'accesso ai posti di terapia intensiva subentrano altri tipi di valutazione che non toccano solo caratteristiche cliniche del soggetto (ma soprattutto anagrafiche e sociali).

Fonti: Santilli F. Post pubblicati su Facebook. 06/03/2020 e 07/03/2020
Liao, X., Wang, B. & Kang, Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med 46, 357–360 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05954-2