Le malattie infiammatorie intestinali (IBD), che comprendono il morbo di Crohn (CD, Crohn's disease) e la colite ulcerosa (UC), sono in aumento in termini di incidenza e prevalenza in tutto il mondo. Spesso hanno un esordio in giovane età adulta e sono caratterizzate da un decorso recidivante-remittente prolungato con danni intestinali permanenti e progressivi. Le opzioni terapeutiche per il morbo di Chron si sono ampliate nell'ultimo decennio. Per modificare in modo duraturo la storia naturale della malattia, un concetto importante che è emerso è la necessità di istituire precocemente un trattamento efficace, seguito dalla conferma del raggiungimento dell'obiettivo terapeutico, al fine di migliorare gli esiti a lungo termine e prevenire la disabilità correlata alla malattia. A livello trasversale, i sintomi sono scarsamente correlati all'attività di malattia, rendendo la valutazione dell'attività di malattia basata sui sintomi non ottimale. Pertanto, la valutazione oggettiva dell'infiammazione si è tradizionalmente basata sulla valutazione endoscopica dell'attività di malattia e sulla dimostrazione della guarigione della mucosa. Tuttavia, l'affidamento alla sola endoscopia per la valutazione ripetuta dell'attività della malattia è limitato dai costi e dall'utilizzo delle risorse, dall'invasività e dalla ridotta accettabilità da parte dei pazienti.
Alcuni studi in passato hanno confrontato una strategia terapeutica basata sui sintomi con una strategia basata sui biomarcatori. L'uso di misurazioni frequenti dei biomarcatori per guidare l'escalation della terapia è stato associato a un miglioramento dei risultati dei pazienti nel tempo.
Secondo gli autori delle linee guida, oggi i biomarcatori non devono più essere considerati sperimentali e dovrebbero essere parte integrante della cura delle IBD. I biomarcatori sono quindi uno strumento utile per comprendere e monitorare lo stato dell'infiammazione e guidare il processo decisionale nei pazienti con malattia di Crohn.
Raccomandazione 1: nei pazienti con CD in remissione sintomatica, l'AGA suggerisce una strategia di monitoraggio che combini biomarcatori e sintomi, piuttosto che affidarsi ai soli sintomi (Raccomandazione condizionale, bassa certezza nelle evidenze).
Raccomandazione 2: nei pazienti con CD in remissione sintomatica con recente conferma della remissione endoscopica (senza cambiamenti nello stato clinico, in terapia stabile), l'AGA suggerisce di utilizzare la calprotectina fecale <150 μg/g e/o la PCR <5 mg/L per escludere l'infiammazione attiva ed evitare la valutazione endoscopica di routine dell'attività di malattia (Raccomandazione condizionale, certezza dell'evidenza da bassa a moderata).
Raccomandazione 3: nei pazienti con CD in remissione sintomatica senza recente conferma di remissione endoscopica, l'AGA suggerisce una valutazione endoscopica per escludere l'infiammazione attiva, piuttosto che affidarsi esclusivamente alla calprotectina fecale o alla PCR (Raccomandazione condizionale, certezza dell'evidenza da bassa a moderata).
Raccomandazione 4: nei pazienti con CD in remissione sintomatica, con biomarcatori di infiammazione elevati (calprotectina fecale >150 μg/g, PCR >5 mg/L), l'AGA suggerisce la valutazione endoscopica dell'attività di malattia piuttosto che l'aggiustamento empirico del trattamento (Raccomandazione condizionale, bassa certezza dell'evidenza)
Per i pazienti in remissione si consiglia di controllare Controllare PCR e FCP ogni sei-dodici mesi. Questi test funzionano meglio se i livelli di PCR e FCP vengono confrontati in precedenza con l'attività della malattia rilevata dalla valutazione endoscopica.
Raccomandazione 5: nei pazienti con CD sintomaticamente attiva, l'AGA suggerisce una valutazione basata su biomarcatori e una strategia di aggiustamento del trattamento, piuttosto che affidarsi ai soli sintomi (Raccomandazione condizionale, certezza moderata nell'evidenza).
Raccomandazione 6: nei pazienti affetti da CD con sintomi lievi ed elevati biomarcatori di infiammazione (calprotectina fecale >150 μg/g, CRP >5 mg/L), l'AGA suggerisce una valutazione endoscopica dell'attività di malattia piuttosto che un aggiustamento empirico del trattamento (Raccomandazione condizionale, certezza dell'evidenza molto bassa).
Raccomandazione 7: nei pazienti affetti da CD con sintomi lievi e biomarcatori di infiammazione normali (calprotectina fecale <150 μg/g, CRP <5 mg/L), l'AGA suggerisce la valutazione endoscopica dell'attività di malattia piuttosto che l'aggiustamento empirico del trattamento (Raccomandazione condizionale, certezza dell'evidenza molto bassa).
Raccomandazione 8: nei pazienti affetti da CD con sintomi da moderati a gravi, l'AGA suggerisce di utilizzare la calprotectina fecale >150 μg/g o la CRP >5 mg/L per escludere un'infiammazione attiva e adattare il trattamento, evitando la valutazione endoscopica di routine dell'attività della malattia (Raccomandazione condizionale, certezza dell'evidenza da bassa a moderata).
Raccomandazione 9: nei pazienti affetti da CD con sintomi da moderati a gravi e biomarcatori di infiammazione normali (calprotectina fecale <150 μg/g, CRP <5 mg/L), l'AGA suggerisce la valutazione endoscopica dell'attività della malattia piuttosto che l'aggiustamento empirico del trattamento (Raccomandazione condizionale, bassa certezza dell'evidenza).
Controllare la PCR e la FCP ogni due-quattro mesi per i pazienti che presentano un aumento dei sintomi (diarrea e dolore addominale) per guidare gli aggiustamenti del trattamento. Prima di apportare modifiche importanti al piano di trattamento, considerare la possibilità di ripetere le valutazioni endoscopiche o radiologiche.
Raccomandazione 10: nei pazienti asintomatici con CD dopo una remissione indotta chirurgicamente negli ultimi 12 mesi, che sono a basso rischio di recidiva post-operatoria o che hanno 1 o più fattori di rischio per la recidiva ma sono in profilassi farmacologica post-operatoria, l'AGA suggerisce di utilizzare la calprotectina fecale <50 μg/g per evitare la valutazione endoscopica di routine dell'attività di malattia (Raccomandazione condizionale, certezza moderata delle evidenze).
Raccomandazione 11: nei pazienti asintomatici con CD dopo una remissione indotta chirurgicamente negli ultimi 12 mesi, che sono ad alto rischio basale di recidiva e non seguono una profilassi farmacologica post-operatoria, l'AGA suggerisce una valutazione endoscopica, piuttosto che affidarsi esclusivamente ai biomarcatori (Raccomandazione condizionale, certezza dell'evidenza da bassa a moderata).
Per i pazienti dopo un intervento chirurgico: la FCP può quindi essere utile per monitorare i pazienti a basso rischio di recidiva della malattia. Tuttavia, la valutazione radiologica o endoscopica dovrebbe essere eseguita quando si sospetta una recidiva post-operatoria piuttosto che affidarsi ai biomarcatori.
Raccomandazione 12: Nei pazienti con CD, l'AGA non si pone né a favore né contro l'uso di EHI (Monitr) per il monitoraggio dell'infiammazione e le decisioni sul trattamento (Nessuna raccomandazione, lacuna di conoscenza).
Raccomandazione 13: nei pazienti con CD, l'AGA non formula alcuna raccomandazione a favore o contro una strategia di monitoraggio basata su biomarcatori rispetto a una strategia di monitoraggio basata sull'endoscopia per migliorare gli esiti a lungo termine (Nessuna raccomandazione, lacuna di conoscenza).
Fonte: Ananthakrishnan AN, Adler J, Chachu KA, Nguyen NH, Siddique SM, Weiss JM, Sultan S, Velayos FS, Cohen BL, Singh S; AGA Clinical Guidelines Committee. Electronic address: clinicalpractice@gastro.org. AGA Clinical Practice Guideline on the Role of Biomarkers for the Management of Crohn's Disease. Gastroenterology. 2023 Dec;165(6):1367-1399. doi: 10.1053/j.gastro.2023.09.029. PMID: 37981354.