Diagnosi
La diagnosi di zoster cervicale e toracico può essere fatta clinicamente sulla base delle lesioni cutanee (pustole e/o vescicole su una base eritematosa) e del dolore lancinante, disestetico, nel sito interessato.
Nel caso specifico, la diagnosi di infezione da Herpes Zoster è stata fatta tardivamente. L’ortopedico che ha eseguito l’infiltrazione paravertebrale cervicale per alleviare i sintomi del torcicollo riportati dal paziente, infatti, ha ipotizzato che l’eruzione cutanea fosse una reazione allergica ai farmaci.
Terapia
Fatta la corretta diagnosi, si è impostata una terapia antivirale con brivudina 125 mg/die per un totale di sette giorni. La terapia del dolore è stata somministrata con ibuprofene 800 mg 3 volte/die e pregabalin 75 mg 3 volte/die. È stato applicato localmente dell'alcol per sfregamento.
Herpes Zoster
L'Herpes Zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. Dopo un'infezione da varicella, che di solito si verifica nell'infanzia, il virus della varicella zoster persiste nei gangli spinali del midollo spinale per il resto della vita del paziente.
La manifestazione secondaria dell'infezione è il risultato della migrazione del virus dai gangli della radice dorsale, attraverso i nervi sensoriali, all'area cutanea innervata in modo corrispondente, il dermatomero. La neuropatia che ne deriva produce il dolore tipico da zoster, che si manifesta circa sette giorni prima dell'eruzione della vescicola.
Se è interessata l'area del collo, in questa fase iniziale è difficile distinguerla dalla nevralgia cervicale muscolo-scheletrica. Un approccio terapeutico comune è quindi l’infiltrazione muscolare o paravertebrale con l'obiettivo di analgesia e rilassamento. Di qui il rischio che, alla comparsa di vescicole da zoster, questo fenomeno venga considerato come una presunta allergia al farmaco iniettato e il paziente venga quindi inviato da un dermatologo per un accertamento.
Il caso clinico che vi abbiamo presentato, presenta una difficoltà diagnostica maggiore, data dal fototipo della pelle del paziente, classificata come di tipo V secondo Fitzpatrick. Infatti, un tipo di pelle più scura che ha un'epidermide più pronunciata non presenta il tipico aspetto delle vescicole sierose e traslucide. Le vescicole hanno un aspetto giallastro-chiaro e assomigliano a pustole. In alcune circostanze, la superinfezione secondaria può anche portare alla formazione di pustole come nella piodermite. Le lesioni di forma ovale potevano anche far pensare a impetigine o a un eczema nummulare.
Soprattutto in primavera, dopo procedure chirurgiche o infezioni, la comparsa di zoster non è insolita, anche nelle persone più giovani, sebbene il picco di età sia dopo i 50 anni. In caso di zoster multisegmentale come nel caso in esame, di zoster emorragico-necrotico o addirittura vegetativo o di zoster ricorrente, è necessario indagare su predisposizioni come la sindrome paraneoplastica o l'infezione da HIV - nel caso in esame gli esami corrispondenti non ne davano evidenza.
Talvolta può essere difficile distinguere tra zoster e piodermite con la sola osservazione. Gli esami di laboratorio di routine possono allora essere d'aiuto. Le infezioni virali sono solitamente accompagnate da linfopenia e PCR moderatamente elevata.
È importante informare i pazienti che, con la terapia, è necessario raggiungere la quasi totale assenza di dolore per prevenire la nevralgia post-erpetica, che è sempre estremamente refrattaria alla terapia.
Attualmente sono disponibili due vaccini contro l’Herpes Zoster: vaccino ricombinante (si tratta di un vaccino che contiene una glicoproteina del virus Varicella Zoster ricombinata a partire dal DNA del virus - il vaccino prevede due dosi da somministrare a distanza di 2-6 mesi); vaccino a virus vivo attenuato (si tratta di un vaccino che contiene una forma attenuata del virus Varicella Zoster - il vaccino prevede una sola dose). Entrambi i vaccini contribuiscono a controllare la riattivazione e la replicazione del virus Varicella Zoster. Sono quindi indicati per la prevenzione dell’Herpes Zoster o “Fuoco di Sant’Antonio” e della nevralgia post-erpetica.
Entrambi i vaccini sono indicati per persone a partire dai 50 anni. Il vaccino ricombinante è indicato inoltre in soggetti fragili a partire da 18 anni. Questi vaccini non sono indicati per la prevenzione dell’infezione primaria da varicella.
Consigli per la pratica clinica
In caso di nevralgia cervicale, toracica o lombare laterale, bisogna sempre considerare, nella diagnosi differenziale, una patologia acuta ad eziologia virale determinata dalla riattivazione del Virus Varicella-Zoster. I pazienti affetti devono essere avvisati di prestare attenzione alla presenza di alterazioni cutanee vescicolari nella regione dolorosa del corpo e, in tal caso, di tornare immediatamente.
Finora la dermatologia classica europea si è occupata prevalentemente di dermatosi della pelle chiara. In linea con la predominanza fenotipica delle persone con un tipo di pelle da I a III, l'insegnamento, il materiale didattico e i contenuti della formazione sono di conseguenza orientati alle malattie della pelle chiara. Con la globalizzazione economica e culturale e le successive migrazioni, la percentuale di pazienti con pelle di tipo IV-VI è in costante aumento. Le malattie infettive della pelle sono particolarmente diffuse in relazione alle condizioni spesso problematiche degli spostamenti dei rifugiati. Tuttavia, anche le dermatosi infiammatorie come la psoriasi, l'acne e la dermatite atopica costituiscono un'ampia percentuale delle malattie cutanee rilevanti.
Infine, è importante riconoscere per tempo il cancro della pelle. La consueta diagnosi clinica basata sull’osservazione è più difficile, poiché non esiste una correlazione tra arrossamento cutaneo e infiammazione sulla pelle scura, ad esempio, e le lesioni pigmentate sono naturalmente più difficili da riconoscere. Inoltre, le malattie che prima erano sconosciute o esotiche in Europa sono ora più frequenti.
Nel caso in questione, anche l'aspetto dello zoster differiva dai reperti cutanei noti per la pelle chiara.