Ragionamento clinico
La signora F. è già in trattamento con una triplice terapia orale composta da metformina, inibitore DPP-4 e inibitore SGLT2. È quindi necessario discutere con la paziente che un'ulteriore escalation della terapia OAD non avrebbe senso, ma che è necessario iniziare una terapia iniettiva. Ciò solleva generalmente la questione se si debba somministrare un agonista del recettore del GLP-1 o se si debba iniziare la terapia insulinica somministrando insulina basale (BOT).
Sebbene l'elevata glicemia a digiuno deponga a favore della terapia insulinica basale, questa terapia non produrrebbe effetti favorevoli sul peso né un effetto positivo in termini di prevenzione cardiovascolare. Inoltre, la paziente dovrebbe misurare regolarmente la glicemia al mattino, regolare la dose di insulina di conseguenza e sarebbe a rischio di ipoglicemia. La paziente deve essere informata in particolare su quest'ultimo aspetto, poiché non potrebbe guidare l’auto per andare al lavoro.
Se optasse per un agonista del recettore del GLP-1, la signora F. sarebbe presumibilmente in grado di ridurre il suo peso, non sarebbe a rischio di ipoglicemia e potrebbe fare un’iniezione solo una volta alla settimana, cosa sempre molto gradita ai pazienti. Secondo i dati disponibili, i GLP-1 RA possono anche ridurre il rischio cardiovascolare.
Adattamento della terapia e proseguimento
La signora F. ha iniziato una terapia antidiabetica per via iniettiva con dulaglutide 1,5 mg una volta alla settimana. L'inibitore DPP-4 sitagliptin viene interrotto. Il trattamento con metformina ed empagliflozin viene continuato. L'uso continuato dell'inibitore SGLT2 è ancora importante e necessario per la cardioprotezione e la nefroprotezione a causa della CHD con stent e della nefropatia con uACR patologico.
Nei 3 mesi successivi, l'HbA1c della signora F. scende inizialmente dall'8,7% al 7,6% e al 6,8% dopo 6 mesi. La signora F. riduce il suo peso corporeo di un totale di 9 kg, cosicché il suo IMC è ora di 33,7 kg/m2. La terapia è ben tollerata e dopo la perdita di peso la signora F. è motivata a ottenere un'ulteriore riduzione del peso attraverso un maggiore esercizio fisico. Ha quindi ricominciato a camminare regolarmente a passo svelto e a fare brevi giri in bicicletta nel fine settimana.
Conclusioni
Specialmente nei pazienti obesi con HbA1c elevata, la prima terapia iniettiva dovrebbe consistere preferibilmente in un agonista del recettore GLP-1 e non in una terapia insulinica basale. Questo approccio ha senso clinico ed è esplicitamente raccomandato in molte linee guida.