Caso clinico: un ragazzo col mal di gola

Un giovane uomo si presenta in Pronto Soccorso con mal di gola e febbre. L'esame clinico rivela una tonsillite purulenta. Vengono eseguiti emocolture ed approfondimenti di imaging. Ti diamo la possibilità di scegliere tra 4 diagnosi verosimili. Quale scegli?

Descrizione del caso

Un ragazzo di 17 anni si presenta in Pronto Soccorso con dispnea, stato febbrile e disfagia. Il paziente descrive che la malattia è iniziata con un mal di gola e un raffreddore quindici giorni prima. Dopo un iniziale miglioramento, la situazione è andata poi peggiorando fino al giorno della presentazione.

Esame clinico ed esami strumentali

L'esame clinico ha rivelato una tonsillite purulenta, nonché faringe iperemica e ascesso paratonsillare, prevalentemente a sinistra. Gli esami di laboratorio hanno rivelato leucocitosi e PCR elevata.
Il paziente è stato sottoposto ad una radiografia del torace per chiarire le origini della dispnea, ad una TC torace e ad un'ecografia del collo. Sono state effettuate anche delle emocolture.

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Imaging: ecografia, radiografia e TC

La radiografia mostra una cavità nel lobo polmonare superiore sinistro, mentre la TC mostra altre lesioni nodulari polmonari cavitate diffuse in tutti i lobi polmonari. L'ecografia rivela una tromboflebite della vena giugulare interna di sinistra.

Diagnosi

Qual è il tuo sospetto diagnostico?

  1.     Tonsillite streptococcica
  2.     Tubercolosi
  3.     Sindrome di Lemierre
  4.     Infezione da EBV (Epstein-Barr virus)

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Diagnosi

Dopo 4 giorni dalla presentazione nelle emocolture viene rilevato il Fusobacterium necrophorum. Tra le possibilità, viene quindi fatta diagnosi di sindrome di Lemierre.

Terapia

Fatta la diagnosi, viene iniziato un trattamento antibiotico con ampicillina + sulbactam, integrato con metronidazolo.

Esito

Il paziente è stato dimesso dall'ospedale dopo cinque giorni in condizioni generali significativamente migliorate. La terapia antibiotica è stata prescritta per via orale, da assumere per altre quattro settimane.

La sindrome di Lemierre

La sindrome di Lemierre è una malattia rara che si manifesta come complicazione di una tonsillite o di un'altra infezione del distretto orecchio-naso-gola. Classicamente, si verifica la seguente triade:

  • faringotonsillite;
  • trombosi della vena giugulare interna;
  • embolia settica polmonare e, più raramente, cerebrale1.

Se la malattia non viene trattata, può essere fatale.

La malattia esordisce solitamente da pochi giorni a tre settimane dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori. Tonsillite persistente, edema faringeo, dispnea devono mettere in guardia il medico sulla possibilità che si tratti della sindrome di Lemierre. Altri sintomi possibili sono febbre, disfagia e meningismo2.
In caso di sospetto, se possibile, è necessario eseguire delle emocolture durante la fase febbrile. Inoltre, è necessario indagare la trombosi della vena giugulare interna con un'ecografia ed eseguire una radiografia del torace per escludere una diffusione pneumogenica.
Viene consigliata TC o RM soprattutto dell'area cervicale per fare diagnosi, dato che non è sempre semplice riscontrare all’ecografia una trombosi neoformata.

Inizialmente, la terapia antibiotica deve essere avviata in modo rapido e capillare. Se l'agente patogeno viene individuato con successo, il trattamento antibiotico può essere ridotto. Si raccomandano antibiotici betalattamici con un inibitore delle betalattamasi (ad es. ampicillina-sulbactam) o una cefalosporina di terza generazione (ad es. ceftriaxone) combinata con metronidazolo. La risposta è spesso lenta anche con una terapia adeguata, per cui si raccomanda un periodo di trattamento di 3-6 settimane.3

Note:

  1. Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; 1: 701-3.
  2. Mesrar H, Mesrar J, Maillier B, Kraoua S, Chapoutot L, Delclaux B. Syndrome de Lemierre : diagnostic, exploration, traitement Lemierre's syndrome: Diagnosis, exploration, treatment. Rev Med Interne. 2018 May;39(5):339-345.
  3. Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierres syndrome. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 622-59.