Chirurgia robotica, il futuro della ricostruzione del seno

Benjamin Sarfati è un chirurgo specializzato in chirurgia estetica, plastica e ricostruttiva. Lavora presso l'Istituto Gustave Roussy di Parigi. È ideatore di una tecnica chirurgica robotica innovativa per la ricostruzione del seno.

Intervista al Dr. Benjamin Sarfati

Benjamin Sarfati è un chirurgo specializzato in chirurgia estetica, plastica e ricostruttiva. Lavora presso l'Istituto Gustave Roussy di Parigi e visita anche nel suo studio privato. È ideatore di una tecnica chirurgica robotica innovativa per la ricostruzione del seno. La procedura è stata condivisa durante il workshop Robotic breast surgery durante l’11a International Charité Mayo Conference. Benoit Blanquart, collega di esanum.fr, lo ha incontrato ed intervistato.

Qual è il ruolo della chirurgia robotica nella ricostruzione del seno?

Nel 2015, sono stato il primo a utilizzare un robot Da Vinci Xi per un intervento di ricostruzione del seno. L'Istituto Gustave Roussy era stato dotato di questo modello da poco. Il robot, con 4 braccia articolate, era già usato per la chirurgia viscerale, ginecologica, urologica e in altri ambiti, ma nessuno aveva pensato di usarlo per la chirurgia del seno. Il robot Da Vinci Xi non era approvato per questo tipo di chirurgia.
Io riconobbi subito le potenzialità di utilizzare il robot, perché poteva risolvere un problema ricorrente legato alla chirurgia tradizionale di ricostruzione del seno: la cicatrice. In primo luogo, perché una cicatrice posta vicino al seno rappresenta un ricordo permanente per la paziente che ha subito una rimozione, parziale o totale, della mammella. In secondo luogo, perché questo tipo di chirurgia può portare a complicazioni come necrosi o infezioni.  
Grazie al robot, ho potuto ridurre la dimensione della cicatrice. Ora è solo di circa 3-4 cm, rispetto ai 10 cm di un intervento convenzionale. La cosa più importante è che sono stato in grado di posizionare la cicatrice a distanza, sotto l'ascella della paziente. Questo cambia tutto perché la cicatrice diventa invisibile quando la paziente si guarda allo specchio, rimanendo nascosta sotto il braccio,. Ho ricevuto pazienti portatori di mutazioni genetiche che li predispongono al cancro al seno da tutta la Francia e anche dall'estero. Queste persone rifiutavano l'operazione proprio per la cicatrice. Ora alcuni di loro lo accettano, e con questa tecnica si sentono molto meno mutilati.
Un altro vantaggio è che l'incisione è lontana dal tessuto cutaneo del seno, che è particolarmente fragile dopo una mastectomia. Viene insufflata aria durante la procedura, quindi non c'è bisogno di posizionare divaricatori sotto pelle. Alla fine, la vascolarizzazione del tessuto viene preservata, il che riduce il rischio di necrosi. Anche il rischio di infezione è ridotto, perché la protesi non è più in contatto diretto con la cicatrice. L'unico lato negativo è che questa tecnica non è adatta a tutte le forme di seno, specialmente se sono troppo grandi o in caso di ptosi mammaria. Nel 2015, ha avuto l’autorizzazione ad operare 80 pazienti come parte dello studio clinico MARCI. Lo studio includeva solo pazienti con una mutazione genetica che le predispone al cancro. La prima operazione è durata sette ore. Ora ci vuole circa un'ora e mezza per ogni seno, proprio come una chirurgia convenzionale. Alla fine ho operato 130 mammelle.

"Ho deciso di rimuovere entrambi i seni come misura preventiva dopo aver scoperto di essere portatrice della mutazione BRCA. La mia storia personale e la mia fede nella medicina hanno motivato questa scelta. Una volta presa la mia decisione, ho optato per la soluzione senza precedenti offerta dal dottor Sarfati. Ho preferito aspettare otto mesi, tempo necessario per ottenere le autorizzazioni, prima di potermi sottoporre all'intervento con il robot che evita una cicatrice sul seno. Questa tecnica eliminerebbe un enorme rischio di sviluppare il cancro della mammella senza mutilare il seno".

Anna, la prima paziente operata dal dottor Sarfati nello studio MARCI

Perché ad un certo punto ha smesso di usare questa promettente tecnica?

Perché il robot non era approvato per questo tipo di chirurgia. Lo studio è stato completato un anno e mezzo fa. Grazie ai suoi risultati conclusivi, la società Intuitive, che produce il robot, ha potuto richiedere il marchio CE per la chirurgia del seno. Lo ha appena ottenuto e solo per operazioni chirurgiche di prevenzione.
Durante tutto questo tempo ho potuto operare pazienti dal Brasile, dagli Stati Uniti, ecc. ma non dall'Europa. Era esasperante. In Asia, c'è una vera mania per questa tecnica, e dato che non hanno ostacoli legati alle autorizzazioni, i chirurghi la usano già quotidianamente. Negli Stati Uniti, invece, sono ancora in fase di studio.

Qual è il prossimo passo?

Finalmente al Gustave Roussy potremo creare un centro di formazione di riferimento per questa tecnica. L'aspettativa è enorme. La domanda di chirurgia preventiva è esplosa con la diffusione dello screening genetico e i progressi nel campo della ricostruzione del seno. Dovremo prima mettere insieme una squadra di formatori. Non potrò fare tutto da solo, soprattutto gestisco anche uno studio privato di chirurgia estetica.
250 cliniche francesi sono già dotate di un Da Vinci. Per i chirurghi ginecologi già abituati al robot, la formazione sarà rapida. I neofiti, dovranno prendere confidenza con il robot e poi imparare la nostra tecnica specifica in quattro fasi: formazione teorica, osservazione in sala operatoria, formazione sul cadavere e poi tutoraggio grazie ai doppi comandi.

Cosa pensano i suoi colleghi di questa tecnica?

Sono entusiasti, sia in Francia che all'estero. Vogliono venire a Parigi per esercitarsi. I robot stanno diventando sempre più comuni in sala operatoria, in ortopedia, in neurologia, ecc. Sono il futuro della chirurgia. È questo il futuro della chirurgia.  Certo, ci sono sempre quelli che sono riluttanti, che dicono "l'abbiamo fatto molto bene prima". Alcuni credono che i pazienti non si preoccupino delle cicatrici. Penso che alla fine si renderanno conto che quando gli verrà data la scelta, i pazienti opteranno per la chirurgia robotica. Il costo è attualmente di circa 3.000 euro per operazione. Il robot stesso costa circa due milioni di euro.
La priorità ora è quella di effettuare studi per convalidare questa tecnica nel contesto del trattamento chirurgico del cancro. Ma non dobbiamo cercare di usare il robot a tutti i costi. Per esempio, il robot è poco interessante per la chirurgia estetica perché le incisioni sono già piccole.

 

Per approfondire: Sarfati B, Struk S, Leymarie N, Honart JF, Alkhashnam H, Tran de Fremicourt K, Conversano A, Rimareix F, Simon M, Michiels S, Kolb F. Robotic Prophylactic Nipple-Sparing Mastectomy with Immediate Prosthetic Breast Reconstruction: A Prospective Study. Ann Surg Oncol. 2018 Sep;25(9):2579-2586. doi: 10.1245/s10434-018-6555-x. Epub 2018 Jun 29. PMID: 29959612.

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