COVID-19: il modello Lodi

Abbiamo incontrato il Dr. Enrico Storti, Direttore del Dipartimento di Emergenza Urgenza e della UOC Anestesia e Rianimazione dell’ospedale di Lodi, l’ospedale che sta fronteggiando l’epidemia di COVID-19 dal primo giorno, da quanto è stato ricoverato a Codogno il paziente 1.

L’ospedale di Lodi sta affrontando l’epidemia grazie a grandi capacità cliniche, gestionali ed organizzative
Abbiamo incontrato il Dr. Enrico Storti, Direttore del Dipartimento di Emergenza Urgenza e della UOC Anestesia e Rianimazione dell’ospedale di Lodi, l’ospedale che sta fronteggiando l’epidemia di COVID-19 dal primo giorno, da quanto è stato ricoverato a Codogno Mattia, il paziente 1. Il suo team di rianimatori sta lavorando giorno e notte per fornire cure adeguate ad un numero smisurato di pazienti che vivono al centro del primo focolaio epidemico italiano. Nel frattempo, l’ospedale si è trasformato, adattandosi alle necessità di cura imposte dall’emergenza.

Buongiorno Dr. Storti, come sta?

Non lo nascondo, sono molto provato. Dall’inizio di questa emergenza ho perso 4 chili. Tutti qui in ospedale iniziamo a sentire il peso della stanchezza, ma ci stiamo impegnando al massimo delle nostre possibilità per continuare a curare i malati.

Da oltre tre settimane il team di rianimatori che Lei dirige si sta occupando dell’emergenza causata dalla diffusione di SARS-CoV-2. Ci racconta come tutto è iniziato giovedì 20 febbraio a Codogno?

Tutto è iniziato con il paziente ormai conosciuto come paziente 1. Un paziente arrivato al Pronto Soccorso di Codogno che si presentava con grave insufficienza respiratoria ipossiemica, un quadro di ARDS, infiltrati polmonari bilaterali. Abbiamo avviato il protocollo ordinario di ricerca di potenziali cause della patologia, abbiamo eseguito diverse procedure diagnostiche tra cui broncoaspirato ed emocoltura. Avendo di fronte un paziente giovane e un quadro clinico molto grave, abbiamo insistito nell’indagine eziologica.
La Dott.ssa Malara, che era di turno a Codogno quel giorno, ha approfondito in modo meticoloso l’anamnesi, fino a trovare un potenziale collegamento con il nuovo coronavirus. Il contagio poteva essere avvenuto una decina di giorni prima, quando il paziente aveva incontrato una persona tornata recentemente da un viaggio in Cina, in una zona per nulla vicina a Wuhan. Questa informazione ha fatto nascere nella Dott.ssa Malara il sospetto che si potesse trattare di COVID-19. Abbiamo quindi richiesto di poter eseguire il tampone per determinare l’infezione. L’esito non è stato immediato, dato che un primo risultato non ha fornito indicazioni chiare. L’esame è stato immediatamente ripetuto una seconda volta, e allora abbiamo avuto indicazioni più precise sulla possibilità che si trattasse di infezione da SARS-CoV-2. Mi sembra sia passato un secolo, ma quel giorno è lontano solo poche settimane.

Stiamo vivendo un momento drammatico. Senza l’intuizione della Dott.ssa Malara ci saremmo accorti della diffusione del virus più tardi. E più tardi sarebbero scattate le misure di assistenza e di contenimento. Quanto è stato importante fare diagnosi quel giovedì 20 febbraio?

Molto importante, anzi, direi che è stato fondamentale. Sicuramente aver posto diagnosi di COVID-19 ha rappresentato la prima azione di contrasto alla diffusione del virus, la prima vera misura di contenimento. Soprattutto perché il paziente che convenzionalmente abbiamo chiamato paziente 1 in realtà si è poi rivelato essere un paziente x. Certamente, oggi possiamo dirlo, prima di questo paziente in Italia si sono avuti altri casi di COVID-19, probabilmente meno gravi o subclinici, per questo non diagnosticati come infezioni da SARS-CoV-2. Aver posto diagnosi e aver identificato un cluster epidemiologico geograficamente delimitato è stata davvero la prima misura di contenimento. Questo ha poi permesso di innescare quella manovra di reazione iniziale fatta di prevenzione del contagio e di risposta assistenziale e terapeutica.

Ci può descrivere la situazione che avete vissuto all’ospedale di Lodi durante i primi giorni dell’epidemia?

L’ospedale di Lodi è stato il primo, in Italia, a confrontarsi, con una situazione tanto complicata. Complicata dal punto di vista quantitativo, perché ci siamo trovati di fronte ad un numero elevato di accessi in Pronto Soccorso, sto parlando di oltre 200 accessi giornalieri. Nei primissimi giorni il flusso di nuovi pazienti in Pronto Soccorso era costante. Potrei descrivere questo flusso dicendo che i pazienti arrivavano ad ondate sempre più quantitativamente rilevanti. Situazione complicata poi dal punto di vista qualitativo, perché tutti questi pazienti presentavano un quadro clinico di gravità media o alta. Nessun codice bianco o verde, per intenderci, tutti codici gialli e rossi. Tanti pazienti, tutti insieme, tutti gravi, tutti potenzialmente da terapia intensiva, tutti che avevano bisogno degli stessi dispositivi di cura. Tutti con una richiesta assistenziale elevatissima, perché l’ARDS, di fatto, è una delle 2-3 patologie critiche che ha il più alto carico assistenziale, assorbendo moltissimo il tempo e le energie di medici e, soprattutto, di infermieri.
È stato subito chiaro, fin dall’inizio, che la risposta dell'ospedale non poteva essere una risposta convenzionale, perché con una tale risposta non avremmo mai potuto far fronte a questo tipo di richiesta terapeutica. Molto rapidamente, quindi, abbiamo trasformato il nostro ospedale, ridisegnandolo alla luce di questa emergenza. Abbiamo trasformato l’ospedale e abbiamo trasformato il nostro modo di lavorare.

Ci può dire cosa è cambiato in ospedale dal punto di vista organizzativo? Cosa, nello specifico, nei dipartimenti di emergenza-urgenza e di terapia intensiva? Sono aumentati i posti letto disponibili per accogliere i casi sospetti o confermati di COVID-19? Sono stati creati reparti appositi per accogliere questi pazienti?

Il cambio delle destinazioni d’uso delle aree dell’ospedale è stata una costante di questi ultimi venti giorni. A questo cambio di destinazione d’uso di tipo logistico, si è accompagnato anche un cambio di impostazione di lavoro delle equipe mediche. Anche le equipe mediche sono state ridisegnate, in modo trasversale, sulla base dell’intensità di cura richiesta dai pazienti COVID-19. Il confine nella gestione dei malati non è più stata la competenza specialistica, ma la capacità di fornire assistenza ai diversi stadi di gravità della patologia. Il percorso di questi malati comprende il pronto soccorso, la degenza ordinaria, la degenza sub-intensiva, la degenza intensiva. Tutti i medici e gli operatori sanitari sono stati assegnati a questi malati in base alla loro capacità di fornire assistenza ai pazienti in relazione al grado di intensità della patologia in atto.
Quindi abbiamo cambiato la struttura dell’ospedale, la funzione delle aree e trasformato le equipe di lavoro. Aree che non erano dedicate alla terapia intensiva sono diventate aree di cura intensiva, abbiamo creato nuove zone di terapia subintensiva, abbiamo spostato interi reparti e servizi. Molti cambiamenti strutturali sono stati fatti in itinere, sulla base delle osservazioni e delle necessità contingenti. Ad esempio, ci siamo resi conto che di una quota molto ampia di pazienti COVID-19 che non necessitava di cure intensive, aveva comunque bisogno di ossigenoterapia. I punti di attacco per l’ossigeno, in alcuni momenti, erano inferiori rispetto ai pazienti che ne avrebbero potuto beneficiare. Quindi, tra le rivoluzioni fatte nell’area di Pronto Soccorso, c’è stata anche l’implementazione dei punti di attacco per la somministrazione di ossigeno, ne abbiamo creati dieci in più.

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Il Pronto Soccorso è stato completamente ridisegnato. Il Dr. Stefano Paglia, Direttore della UOC Pronto Soccorso, è stato il motore di questa rivoluzione logistica e funzionale. È stata completamente cambiata l’impostazione delle sale visite, è stata cambiata radicalmente la destinazione d’uso dell’OBI, è stata creata un’area destinata alla ventilazione con CPAP, l’unica modalità quantitativamente accettabile di ventilazione per un numero così alto di pazienti senza utilizzo di ventilatori, in quel momento non disponibili in numero così elevato. Il Pronto Soccorso ha subito un cambiamento strutturale ed una ridefinizione delle equipe assistenziali. Adesso abbiamo nuove aree di accettazione, di triage e di gestione dei pazienti.
Abbiamo poi definito due aree che ospitano i pazienti che necessitano di cure meno intensive, l’area gialla e l’area arancione. Si tratta dei reparti di medicina generale, trasformati, dove possiamo avere in cura un totale di circa 70 degenti. Nell’area gialla ricoveriamo pazienti con diagnosi certa di COVID-19, nell’area arancione pazienti con diagnosi non ancora definita. Fin dall’inizio dell’emergenza abbiamo sempre cercato di distinguere precisamente due percorsi, uno per i pazienti coronavirus positivi e l’altro per i pazienti sospetti, ma non ancora determinati.
Ad oggi abbiamo dedicato anche altre aree ai pazienti positivi recuperando posti letto dalla degenza chirurgica specialistica e “sdoppiato” il Pronto Soccorso, creandone un secondo, dotato di shock room dedicato ai pazienti COVID-19 negativi, affinando ulteriormente la nostra capacità di risposta.

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Oggi a Lodi abbiamo un’area sub-intensiva, che abbiamo chiamato area blu, dove sono ricoverati fino a 18 pazienti con una richiesta assistenziale medio-alta. In precedenza, la nostra area sub-intensiva contava 5 posti letto. L’equipe che abbiamo assegnato alla sub-intensiva è un'equipe multidisciplinare e multifunzionale, dove operano rianimatori, pneumologi, infettivologi. Quest’area permette di assistere i pazienti in modo soddisfacente nell’attesa di poter accedere a cure intensive per coloro che ne dovessero necessitare. Consente quindi di guadagnare tempo nell’attesa che si liberino posti dalla terapia intensiva.
I posti in terapia intensiva sono aumentati progressivamente fino a triplicare. Siamo passati da 7 a 20 posti rianimatori. Posti che stiamo ancora incrementando, perché l’emergenza non è di certo finita. Abbiamo previsto altri letti di terapia intensiva, nello specifico stiamo progettando di destinare una nuova area dell’ospedale alla terapia intensiva, che potrebbe ospitare altri 9 letti.
La trasformazione dell’ospedale si è rivelata finora una delle nostre carte vincenti per far fronte all’emergenza. C’è stato grande impegno da parte di tutti, ma certamente vanno menzionati a questo proposito, oltre al Dr. Paglia, anche il Dr. Pietro Bisagni, Direttore della UOC di Chirurgia generale e toracica, e l’Architetto Maurizio Bracchi, nostro instancabile e geniale Technology and Facilities manager.

Immaginiamo che la gestione delle risorse sia un grande problema. Parliamo di personale medico e infermieristico in primis, ma probabilmente in questa fase si ha una maggiore necessità di tutte le figure, anche di chi fa le pulizie, considerato che il virus si ferma sulle superfici per più giorni. Parliamo di macchine per la ventilazione artificiale. Parliamo, banalmente, dell’ossigeno, che non è una risorsa infinita e che potrebbe esaurirsi. Come state affrontando questo problema?

In linea di principio, ma soprattutto praticamente, l’Ospedale Maggiore di Lodi si è trovato ad affrontare quella che ha tutte le caratteristiche di una maxi-emergenza. Infatti, uno degli elementi fondamentali che delinea e definisce una maxi-emergenza è proprio la sproporzione tra le risorse di cura disponibili ed il numero di pazienti che devono essere trattati. Questo è quello che, all’improvviso, ci siamo trovati davanti.
Pertanto, abbiamo dovuto riallocare le nostre risorse, utilizzare il nostro personale cambiandone destinazioni e modo di lavorare, abbiamo dovuto ridefinire in maniera pressoché totale i rapporti numerici tra pazienti e medici, infermieri, personale di supporto. Non era possibile riproporre lo stesso tipo di rapporto che si ha, mi si passi l’espressione cruda, ma che rende l’idea, “in tempo di pace”. Abbiamo quindi cambiato totalmente anche il modo di lavorare dal punto di vista clinico e abbiamo imparato a lavorare in modo diverso. La nuova definizione dei rapporti di assistenza ci permette, oggi, di gestire problemi che altrimenti non riusciremmo a risolvere in una crisi come questa. Mancando le risorse proporzionali al carico assistenziale richiesto nell’immediato, abbiamo pianificato un modo nuovo di utilizzare quelle disponibili. È l’unico modo possibile per superare la situazione di crisi.
Per esempio, stiamo mettendo in atto standard di cura che non sono il cosiddetto “gold standard”, ma che ci permettono di assistere i nostri pazienti. La CPAP non è il device più adeguato con cui si dovrebbe assistere un paziente con ARDS, che dovrebbe beneficiare di un posto in terapia intensiva e una terapia fatta di ventilazione meccanica ultra protettiva, ossido nitrico, pronazione e via dicendo. Ma la CPAP, in questi giorni difficili, ci ha permesso di assistere in modo soddisfacente un numero elevatissimo di pazienti con ARDS che necessitavano di cure immediate in assenza di rapida disponibilità di posto letto intensivo, ci ha permesso di tenerli in vita mentre adeguavamo la nostra risposta assistenziale. Ci ha permesso di guadagnare tempo, che in queste situazioni è una risorsa preziosissima. Tempo impiegato per ripensare e ricostruire l’ospedale, tempo per organizzarci ed assistere tutti i pazienti al meglio delle nostre possibilità.
Se avessimo scelto di seguire gli standard che tutti riconosciamo come validi fuori da una tale emergenza, avremmo commesso un errore. Gli standard di cura ordinari non sono proponibili in una situazione di questo genere.

Il problema della scarsità di risorse durante le maxi-emergenze è noto. Per questo sono nati i protocolli di triage, con l’obiettivo di indirizzare le poche risorse disponibili verso quei pazienti che hanno più possibilità di sopravvivere. A proposito di questo, la SIAARTI ha pubblicato le “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”. Qual è il suo pensiero in merito?

In queste ultime tre settimane numerosi colleghi sono venuti di persona a vedere con i loro occhi che cosa stavamo affrontando e come lo stavamo facendo. Parlo di colleghi esperti, responsabili di Unità Operative prestigiose, con trent’anni di esperienza, che si sono trovati davanti ad uno scenario che nessuno di loro aveva mai visto prima e che, probabilmente, difficilmente si rivedrà in un paese industrializzato quale è il nostro. Noi medici rianimatori siamo da sempre chiamati a fare previsioni sul potenziale recupero di determinati pazienti e a fare un bilancio tra rischi e benefici di un trattamento rianimatorio. Non tutti i pazienti, infatti, sono in grado di rispondere alle cure intensive, di beneficiare della rianimazione. Siamo certamente abituati a mettere su un piatto della bilancia il peso del trattamento rianimatorio e la capacità del paziente di assorbirlo. Tuttavia, col coronavirus questo lavoro ci è stato richiesto in un modo che nessuno di noi aveva mai sperimentato prima, sia quantitativamente sia qualitativamente.
Il documento SIAARTI (disponibile qui) quantifica quali siano le prospettive di recupero rispetto a variabili che vengono contemplate normalmente, quali età, co-patologie, insufficienze d’organo, qualità di vita al domicilio. Si tratta di variabili che insieme hanno un effetto moltiplicativo, non additivo. L’analisi di queste variabili ci aiuta a valutare le potenzialità di un paziente di superare un trattamento rianimatorio. Noi, anche in questa circostanza, abbiamo fatto il massimo per fornire il miglior trattamento possibile a ognuno dei nostri pazienti, compatibilmente con le risorse che avevamo a disposizione, in una situazione decisamente complicata.

All’inizio di marzo è stata data la notizia che l’ospedale Maggiore di Lodi, l’ospedale di Crema e l’ospedale di Seriate sarebbero stati i tre poli specializzati in regione Lombardia per il trattamento del coronavirus. Cosa significa, in pratica?

Cosa significhi, oggi, parlare di ospedali specializzati sul coronavirus non lo so, perché la situazione in pochi giorni è evoluta al punto tale da immaginare che ben presto ogni ospedale si troverà forzatamente a fare i conti con casi di COVID-19. Sicuramente l’ospedale di Lodi, cronologicamente il primo ad affrontare questa emergenza, che si è manifestata in modo incredibilmente violento, soprattutto nei primi dieci giorni, ha sviluppato un know-how prezioso per tutti gli altri ospedali. Nei giorni scorsi io e il Dr. Paglia abbiamo firmato un documento (il Rapporto Prima Linea Covid-19 - assetto organizzativo gestionale dei PS/DEA nell'ambito di focolaio epidemico o pre-epidemico) nel quale abbiamo sintetizzato, sulla base della nostra esperienza, la reazione logistica del Maggiore di Lodi e le nostre impressioni clinico-gestionali. Non so quindi se oggi esistano ancora solo tre ospedali dedicati al coronavirus, ma certamente noi abbiamo maturato sul campo una grande esperienza nel trattamento di questa patologia. Non siamo rimasti solo un ospedale al centro del focolaio epidemico, ma siamo diventati un centro di eccellenza nella gestione dei pazienti COVID-19. Lo scambio di informazioni su questa patologia con altre realtà italiane ed internazionali sta passando proprio da qui, da Lodi.

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Dal punto di vista clinico sappiamo che è un virus molto contagioso. Sappiamo che nella grande maggioranza dei casi dà sintomi simili a quelli dell’influenza. C’è poi una percentuale di casi gravi, di cui si occupa la terapia intensiva. Sulla base dell’esperienza di Lodi, come li descriverebbe? Insorgono come i casi più lievi, con la stessa sintomatologia?

Nel documento “Rapporto Prima Linea Covid-19” abbiamo definito 5 fenotipi clinici. Questo perché ci siamo trovati davanti diversi stadi di insufficienza respiratoria, dai pazienti che non necessitavano di trattamento a quelli da intubare urgentemente per scongiurare l’arresto cardiaco ipossico. Non esiste quindi una presentazione standard del paziente con COVID-19, esistono differenti presentazioni con evoluzione non sempre prevedibile.
La nostra classificazione nasce da uno stato di emergenza ed è molto pratica. Per questo, al contrario dei colleghi di Wuhan, non abbiamo inserito la TC nel percorso diagnostico iniziale. Perché in stato di emergenza, durante le ondate di afflusso dei pazienti in Pronto Soccorso, non saremmo riusciti ad eseguire tutte le TC necessarie. La nostra categorizzazione si basa su anamnesi, emogasanalisi, radiografia del torace e valutazione ecografica. Si tratta di metodiche bedside, che si basano su una filosofia Point-of-Care: si eseguono al letto del malato, sono di facile e rapida esecuzione, hanno una grande ricaduta clinica che migliora significativamente la capacità diagnostico/gestionale del clinico. Sono poi metodiche ripetibili, da usare anche per il monitoraggio del paziente. Noi abbiamo privilegiato questi metodi perché hanno un’importante ricaduta soprattutto clinica, non unicamente diagnostica. Noi non ci occupavamo di identificare il pattern radiografico, ma di categorizzare correttamente l’intensità di cura di cui necessitavano i nostri pazienti. Il nostro obiettivo era quello di identificare in tempi rapidi il bisogno di cure dei pazienti e di indirizzarli nell’area più idonea dell’ospedale.

Parlando dei pazienti COVID-19 in terapia intensiva, come rispondo alle cure? Quanto contano l’età e le comorbilità di questi pazienti? Quanto dura la fase critica?

I pazienti di età avanzata, che presentano co-patologie, con una ridotta riserva funzionale, tutte condizioni che oggi vengono misurate con i vari frailty score, sono certamente messi a dura prova da un’infezione che causa un severo coinvolgimento polmonare bilaterale. Allo stesso modo vengono messi a dura prova pazienti più giovani e senza co-patologie, se l’infezione si sviluppa con una severa progressione.
Gli elementi da tenere presente sono due: l’azione diretta di innesco del danno polmonare da parte del virus e le condizioni cliniche pre-esistenti. Un’azione violenta del virus può avere effetti devastanti su chiunque. Un’azione, anche più lieve, in quei pazienti con quadro clinico pre-esistente che determina in partenza una limitata funzionalità residua, peggiora sensibilmente la prognosi.
I pazienti COVID-19 in terapia intensiva necessitano tutti di un trattamento rianimatorio elevato, dal punto di vista della complessità, della durata e della quantità di personale coinvolto. La fase critica di alcuni pazienti può richiedere un trattamento intensivo protratto, nonostante i miglioramenti.

Come stanno andando le cose, dopo 3 settimane di maxi-emergenza?

L’ospedale di Lodi ha retto l’onda d’urto iniziale molto bene. Siamo stati capaci di riorganizzarci e di adattarci alla situazione, senza interrompere la nostra ricettività, assolvendo alla nostra funzione anche in circostanze francamente anomale. Con grande sforzo ed impegno da parte di tutti, l’ospedale è rimasto operativo e continua a offrire assistenza ai pazienti che hanno bisogno di cure. Continuiamo a lavorare, il resto verrà di conseguenza e noi saremo ancora lì.

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