Le nuove linee guida ESC 2020

Il Congresso annuale ESC ha registrato la pubblicazione di quattro linee guida, nuove o aggiornate. Riportiamo alcuni punti chiave delle nuove linee guida per la gestione delle sindromi coronariche acute senza elevazione del segmento ST.

Una breve panoramica sulle nuove linee guida ESC sulla gestione degli infarti NSTEMI

Il Congresso annuale della European Society of Cardiology, dove sono stati presentati più di 4.000 abstract clinici da parte di scienziati di tutto il mondo, ha registrato anche la pubblicazione di quattro linee guida, nuove o aggiornate. Riportiamo alcuni punti chiave delle nuove linee guida per la gestione delle sindromi coronariche acute senza elevazione del segmento ST.

Per la prima volta in assoluto, il Congresso scientifico annuale ESC si è svolto in modalità virtuale ("The Digital Experience") a causa della pandemia di COVID-19. Tuttavia questo non sembra aver frenato l'entusiasmo intorno al congresso, che quest'anno che ha registrato un numero record di partecipazioni (più di 100.000 al primo giorno) e forse ha rappresentato una vera e propria rivoluzione digitale dell'apprendimento e della condivisione in ambito cardiovascolare.
Nel 2020, tralasciando la COVID-19, le malattie cardiovascolari, in particolare le cardiopatie ischemiche, rimangono ancora la prima causa di morte al mondo. La missione dell’ESC è quella di ridurre l’impatto globale delle malattie cardiovascolari. Tra le varie azioni condotte dall’ESC c’è la pubblicazione di linee guida di pratica clinica che forniscono raccomandazioni per ottimizzare le cure in base alle migliori evidenze. Durante il congresso sono state presentate, tra le altre, le nuove linee guida per la gestione delle sindromi coronariche acute in pazienti che non presentano sopraslivellamento persistente del tratto ST.

Quale sarà l'impatto di queste nuove linee guida pratica odierna?

La maggior parte dei pazienti affetti da cardiopatie ischemiche si presenta con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS, non-ST elevation acute coronary syndrome). La gestione della NSTE-ACS inizia con la diagnosi corretta, l'appropriato e tempestivo avvio di una terapia adeguata, l’esecuzione di procedure di emodinamica e di cure preventive secondarie. A 5 anni di distanza dalle ultime linee guida ESC per la NSTE-ACS, cosa c’è di nuovo in questo documento che influenzerà o cambierà la pratica clinica?
Prima di tutto, le nuove linee guida ESC 2020 hanno introdotto nuove sezioni sui seguenti importanti argomenti:

Le nuove linee guida ESC 2020 contengono anche raccomandazioni nuove o aggiornate su:

Valutazione clinica: si torna sempre alle origini

La pandemia COVID-19 ha causato in tutto il mondo il dimezzamento dei ricoveri per infarto del miocardio, probabilmente, tra le varie ragioni, anche per paura di andare in ospedale ed essere contagiati. Tuttavia, la NSTE-ACS è una condizione pericolosa per la vita e quindi chiamare i soccorsi quando si manifestano i sintomi è fondamentale per salvare vite umane e per evitare future complicazioni, tra cui l'insufficienza cardiaca.
Le nuove linee guida ESC hanno infatti sottolineato l'importanza della valutazione della presentazione clinica e ne forniscono la seguente descrizione: "Il tipico malessere toracico è caratterizzato da una sensazione retrosternale di dolore, pressione o pesantezza ('angina') che si irradia al braccio sinistro, ad entrambe le braccia o al braccio destro, al collo o alla mandibola, che può essere intermittente (di solito dura diversi minuti) o persistente. Possono essere presenti sintomi aggiuntivi quali sudorazione, nausea, dolore epigastrico, dispnea e sincope. Presentazioni atipiche includono dolore epigastrico isolato, sintomi simili all'indigestione e dispnea o affaticamento isolati. I disturbi atipici sono più spesso osservati negli anziani, nelle donne e nei pazienti con diabete, malattie renali croniche o demenza. L'esacerbazione dei sintomi da sforzo fisico e il loro sollievo a riposo aumentano la probabilità di ischemia miocardica".

15 punti chiave delle nuove linee guida ESC

  1. Il correlato patologico per l'ACS in pazienti che non presentano elevazione persistente del tratto ST (NSTE-ACS) a livello miocardico è la necrosi cardiomiocitaria, misurata mediante i livelli di troponina, o, meno frequentemente, l'ischemia miocardica senza danno cellulare (angina instabile). In generale, gli individui con angina instabile hanno un rischio di morte sostanzialmente inferiore e traggono meno beneficio da un approccio farmacologico aggressivo e da procedure invasive.
  2. La misurazione del dosaggio della troponina ad alta sensibilità (hs-cTn) è più raccomandata rispetto a quelle meno sensibili, in quanto fornisce una maggiore accuratezza diagnostica a costi identici e bassi. Infatti molte patologie cardiache diverse dall'infarto miocardico provocano anche lesioni cardiomiocitarie e, quindi, aumenti delle troponine cardiache (cTn).
  3. Altri biomarcatori possono avere rilevanza clinica in specifici contesti se utilizzati in combinazione con le troponine cardiache T/I non altamente sensibili. I livelli di CK-MB diminuiscono rapidamente dopo un infarto, quindi la loro misurazione può fornire un valore aggiunto per il rilevamento di un nuovo evento. Il dosaggio di routine della copeptina per escludere precocemente un infarto è raccomandato nella situazione rara con cui non sia possibile dosare hs-cTn.
  4. L'intervallo di tempo tra la prima e la seconda valutazione della troponina può essere ridotto con l'uso della hs-cTn grazie alla maggiore sensibilità e precisione diagnostica per la rilevazione di infarto miocardico. Si raccomanda di utilizzare l'algoritmo 0 h/1 h (opzione migliore, prelievo di sangue a 0 h e 1 h) o l'algoritmo 0 h/2 h (opzione di seconda scelta, prelievo di sangue a 0 h e 2 h). Utilizzato in combinazione con i risultati clinici ed elettrocardiografici (ECG), l'algoritmo 0 h/1 h e 0 h/2 h permette di identificare i candidati appropriati per la dimissione precoce e la gestione ambulatoriale.
  5. Quattro variabili cliniche influenzano in modo significativo le concentrazioni di hs-cTn, tra cui l'età (differenze tra individui sani molto giovani e "sani" molto anziani fino al 300%), la disfunzione renale (differenze tra eGFR molto alto e molto basso fino al 300%), l’insorgenza di dolore toracico (>300%) e il sesso (~40%).
  6. I livelli iniziali di troponina aggiungono informazioni prognostiche in termini di mortalità a breve e a lungo termine alle variabili cliniche e all’ECG. Più alti sono i livelli di hs-cTn, maggiore è il rischio di morte. Anche la creatinina sierica e l'eGFR dovrebbero essere misurati in tutti i pazienti con NSTE-ACS perché influenzano la prognosi e sono elementi chiave del GRACE risk score, il cui risultato è più affidabile della valutazione (soggettiva) del medico per predire il verificarsi di morte o infarto miocardico. Inoltre, i peptidi natriuretici possono fornire ulteriori informazioni prognostiche.
  7. L'uso della valutazione dell’Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) rappresenta un approccio pragmatico per la valutazione del rischio emorragico. Include gli studi più recenti condotti su pazienti ad alto rischio emorragico, che in precedenza erano stati esclusi dagli studi clinici di durata o intensità della doppia terapia antiaggregante (DAPT, Dual Antiplatelet Therapy). Il punteggio PRECISE-DAPT può essere utilizzato per guidare e informare il processo decisionale sulla durata della DAPT con un modesto valore predittivo per i sanguinamenti maggiori (tuttavia rimane ancora poco chiaro il beneficio per gli esiti dei pazienti).
  8. La valutazione clinica può indirizzare verso esami di imaging non invasivi o invasivi anche dopo l’esclusione di infarto miocardico. L'angio-TAC (CCTA, Coronary Computed Tomography Angiography) può essere un'opzione nei pazienti con una bassa o modesta probabilità clinica di angina instabile, dal momento che un esito normale esclude una coronaropatia (CAD, coronary artery disease). La CCTA ha un alto valore predittivo negativo per escludere l'ACS (escludendo la CAD) e prevede un risultato eccellente nei pazienti che si presentano al pronto soccorso con una bassa o modesta probabilità di insorgenza di ACS e una CCTA normale. Anche l'imaging durante stress mediante risonanza magnetica cardiaca, ecocardiografia o imaging nucleare può essere un'opzione basata sulla valutazione del rischio.
  9. Un approccio invasivo precoce di routine entro 24 ore dal ricovero è raccomandato per l'NSTEMI basato su misurazioni hs-cTn, punteggio di rischio GRACE >140 e modificazioni dinamiche del tratto ST, in quanto migliora i principali eventi cardiaci avversi e possibilmente la sopravvivenza precoce. L'angiografia invasiva immediata è necessaria nei pazienti altamente instabili in base allo stato emodinamico, alle aritmie, all'insufficienza cardiaca acuta o al dolore toracico persistente. In tutte le altre presentazioni cliniche, un approccio invasivo selettivo può essere eseguito secondo i risultati di test non invasivi o valutazione del rischio clinico.
  10. I principali aspetti tecnici dell'intervento di angioplastica coronarica (PCI, percutaneous coronary intervention) nei pazienti NSTE-ACS non differiscono dalla procedura invasiva e dalle strategie di rivascolarizzazione per altre presentazioni di CAD. Nei pazienti NSTE-ACS sottoposti a procedura invasiva con o senza PCI è raccomandato l'accesso radiale. Poiché nei pazienti con NSTE-ACS è frequente una malattia multivascolare, i tempi e la completezza della rivascolarizzazione dovrebbero essere decisi in base alla rilevanza funzionale di tutte le stenosi, all'età, alle condizioni generali del paziente, alle comorbidità e alla funzione ventricolare sinistra.
  11. L'infarto miocardico in assenza di ostruzioni coronariche (MINOCA) rappresenta un gruppo eterogeneo di cause sottostanti che possono coinvolgere sia condizioni patologiche coronariche che non coronariche, tra cui disturbi cardiaci ed anche extracardiaci. Per consenso sono escluse la miocardite e la sindrome di Takotsubo. La CMR (cardiovascular magnetic resonance) è uno degli strumenti diagnostici chiave, in quanto identifica la causa di fondo in >85% dei pazienti e il successivo trattamento appropriato.
  12. La SCAD è uno scollamento non-aterosclerotico, non traumatico o iatrogeno delle tonache coronariche secondaria ad emorragia vasale o alla lacerazione intima, e rappresenta fino al 4% di tutti gli ACS, ma l'incidenza è molto più alta (22-35% degli ACS) nelle donne di età inferiore ai 60 anni. L'imaging intracoronarico è molto utile per la diagnosi e l'orientamento del trattamento. Il trattamento medico non è ben definito.
  13. Il pretrattamento di routine con inibitori del recettore piastrinico P2Y12 (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) non è indicato nei pazienti NSTE-ACS dei quali non è nota l'anatomia coronarica ed è prevista una gestione invasiva precoce, data la mancanza di un sicuro beneficio. Tuttavia, può essere preso in considerazione in casi selezionati e in base al rischio emorragico del paziente.
  14. La terapia DAPT, rappresentata da un potente inibitore del recettore P2Y12 oltre all'aspirina è generalmente raccomandata per 12 mesi, indipendentemente dal tipo di stent, a meno che non vi siano controindicazioni. Tuttavia, sono stati implementati nuovi scenari. La durata della DAPT può essere abbreviata (<12 mesi), estesa (>12 mesi), o modificata. Queste decisioni dipendono dal giudizio clinico individuale guidato dal rischio ischemico ed emorragico del paziente, dal verificarsi di eventi avversi, dalle comorbilità, dalle altre terapie in corso e dalla disponibilità dei rispettivi farmaci.
  15. In almeno il 6-8% dei pazienti sottoposti a PCI, è indicata la terapia anticoagulante orale a lungo termine. In generale, i nuovi anticoagulanti orali (NOAC, New Oral Anticoagulants) sono preferibili ai VKA (Vitamin K antagonists) in termini di sicurezza quando i pazienti sono idonei. La doppia terapia antitrombotica con un NOAC alla dose raccomandata per la prevenzione dell'ictus e la terapia antipiastrinica singola (preferibilmente clopidogrel, scelta in >90% dei casi negli studi disponibili) è raccomandata come strategia predefinita fino a 12 mesi dopo un breve periodo - fino a 1 settimana - di tripla terapia antitrombotica (con NOAC e DAPT). La TAT (triple antithrombotic therapy) può essere prolungata fino a 1 mese quando il rischio ischemico supera il rischio emorragico.


Fonti: Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, Emanuele Barbato, Olivier Barthélémy, Johann Bauersachs, Deepak L Bhatt, Paul Dendale, Maria Dorobantu, Thor Edvardsen, Thierry Folliguet, Chris P Gale, Martine Gilard, Alexander Jobs, Peter Jüni, Ekaterini Lambrinou, Basil S Lewis, Julinda Mehilli, Emanuele Meliga, Béla Merkely, Christian Mueller, Marco Roffi, Frans H Rutten, Dirk Sibbing, George C M Siontis, ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehaa575, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
Mukherjee D. 2020 ESC NSTE-ACS Guidelines: Key Points. American College of Cardiology Foundation. Aug 29, 2020
Kunadian V. What’s new in the 2020 ESC Clinical Practice Guideline on the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (NSTE-ACS)?. PCR Online. 29 Aug 2020

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