Linee guida sulla sepsi 2021 - parte 4

All’inizio di ottobre del 2021 sono state aggiornate e pubblicate le linee guida per screening e trattamento precoce della sepsi. Disponibile su esanum una sintesi in italiano delle novità più importanti.

Linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico 2021

La sepsi è “una disfunzione degli organi pericolosa per la vita causata da una risposta deregolata dell’ospite contro un’infezione”, estremamente diffusa e gravata da elevata mortalità e morbilità. L’intervento precoce contro la sepsi è dimostrato essere efficace nel migliorare l’outcome. All’inizio di ottobre del 2021 sono state pubblicate ed aggiornate le linee guida per screening e trattamento precoce. Queste linee guida rappresentano il risultato del lavoro di un gruppo di 60 esperti e di un’indagine condotta tra 800 medici intensivisti provenienti da più di 30 Paesi.

5 - Ventilazione

Per quanto riguarda la questione di quale sia il corretto target di ossigenazione nello shock settico, al momento attuale non vi sono sufficienti evidenze per definire se sia meglio una strategia più liberale o una più conservativa (generalmente definita come PaO2 55-70 mmHg, SpO2 88-92 mmHg). Ci sono diversi trial attualmente in corso.
In caso di sepsi, l’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica può insorgere sia per cause primitive (polmoniti) sia come parte della malattia (infezione extrapolmonare che conduce a ARDS).
Il trattamento non invasivo di tale condizione permette di evitare i rischi connessi all’intubazione, di mantenere la possibilità per il paziente di nutrirsi, parlare e interagire. Tuttavia, il rischio (soprattutto per la NIV) è quello di un ritardo nell’intubazione.

Le linee guida attuali suggeriscono l’utilizzo di cannule nasali ad alto flusso come trial iniziale per l’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica sepsi-correlata. A fronte di ridotti rischi, forniscono umidificazione delle secrezioni, clearance dello spazio morto naso-faringeo, modesta pressione positiva e si sono dimostrate superiori alla sola ossigenazione nel ridurre il rischio di intubazione.

Per quanto riguarda la NIV (Non Invasive Ventilation), invece, allo stato attuale non vi sono sufficienti evidenze per fornire una raccomandazione del suo impiego rispetto all’intubazione oro-tracheale (IOT). A fronte del beneficio atteso della riduzione delle complicanze specifiche dell’intubazione, vi sono rischi specifici (lesioni facciali, inalazione, non riconoscimento di asincronie per perdite aeree) e, soprattutto, un rischio di ritardo in una intubazione necessaria. Qualora si decidesse per il suo impiego è fondamentale un monitoraggio adeguato e continuo del lavoro respiratorio e dei tidal volumes.

Per l’ARDS sepsi-indotta negli adulti, se necessaria IOT, è raccomandata una ventilazione protettiva (TV 6 ml/kg) rispetto a una strategia di ventilazione a volumi maggiori. Tale raccomandazione è oramai ampiamente accettata e non cambiata rispetto alle linee guida precedenti. La conferma deriva anche a fronte delle nuove metanalisi effettuate considerando la definizione di ARDS secondo i criteri di Berlino (2012) rispetto a quelli precedenti (American European Consensus Criteria, 1994). Tale strategia ventilatoria è suggerita anche per quei pazienti che, pur avendo insufficienza respiratoria sepsi-correlata, non rientrino nei criteri per la diagnosi di ARDS.
Per quanto riguarda il setting del ventilatore, è raccomandato il mantenimento di una pressione di plateau uguale o inferiore a 30 cmH2O, mentre viene suggerita una strategia a PEEP elevata rispetto ad una a minore PEEP, ma il livello di evidenza è moderato e la qualità della raccomandazione scarsa perché di fatto non vi è, nei vari studi presi in esame, uniformità di titolazione della PEEP (“tabelle”, calcolo della best PEEP mediante calcolo della driving pressure o della compliance toracopolmonare, oppure ancora “titolandola” fissando volume a 6 ml/kg e pressione di plateau a 28 cmH2O).
Le manovre di reclutamento favoriscono l’apertura di alveoli eventualmente collassati e incrementano l’ossigenazione (seppure a volte in maniera transitoria) e fanno parte delle strategie rescue nell’ipossiemia. Dalle linee guida precedenti sono stati pubblicati due importanti RCTs (Cavalcanti, Jama, 2017 e Hodgson, Am J Respir Crit Care Med, 2019), nei quali il reclutamento era condotto secondo il metodo della PEEP incrementale seguito da un trial di graduale decremento e setting della best PEEP secondo la migliore compliance e la migliore saturimetria, rispettivamente. Quando i risultati di tali studi sono analizzati separatamente rispetto a quelli nei quali il reclutamento era condotto con metodica “tradizionale” (pressione positiva sostenuta), la mortalità a 28 giorni era aumentata nei primi. Di qui la raccomandazione contro l’utilizzo della metodica della PEEP incrementale per il reclutamento.

La pronazione per l’ARDS moderata-severa è raccomandata per periodi maggiori di 12 ore al giorno. Non vi sono nuovi studi a tale proposito pubblicati successivamente al 2016, e tale raccomandazione è invariata rispetto alle linee guida precedenti.
 

Utilizzo della curarizzazione

La curarizzazione dei pazienti ventilati aumenta la compliance, riduce le pressioni di picco e previene le dissincronie.
Le linee guida del 2016 suggerivano la curarizzazione per 48 ore nell’ARDS moderata-severa sulla base di 3 studi. Da allora ne sono stati pubblicati altri, il più grande dei quali il ROSE trial (Moss, 2019, NEJM): la sedazione e curarizzazione continua non era superiore rispetto a una sedazione più leggera e curarizzazione al bisogno in termini di mortalità. Tuttavia, una metanalisi degli studi pubblicati finora non è possibile per l’eterogeneità dei gruppi di pazienti presi in considerazione. Sulla base della letteratura attuale le linee guida attuali suggeriscono (raccomandazione debole e moderata qualità dell’evidenza) l’utilizzo di curarizzazione intermittente rispetto alla curarizzazione continua. Vi è comunque un chiaro invito all’utilizzo delle specifiche “clinical practice guidelines”, di recente aggiornate (Alhazzani, 2020, intensive care med).
 

ECMO

L’ECMO è utilizzato per il trattamento dell’insufficienza respiratoria severa resistente ai trattamenti convenzionali e alle strategie rescue.
L’evidenza in letteratura della sua utilità nell’ARDS sepsi-indotta è limitata dalla presenza di pochi RCTs (2), con criteri di selezione dei pazienti molto rigidi. In una recente systematic review  (Munshi, 2019, Lancet Respir Med) si dimostra che l’ECMO veno-venosa (VV) riduce la mortalità per i pazienti con ARDS severa incentri specializzati. Di qui le linee guida suggeriscono l’uso dell’ECMO VV per l’ARDS sepsi-indotta, in specifici centri con adeguata infrastruttura.

 

Le Linee guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico 2021 sono disponibili qui: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.
La European Society of Intensive Care Medicine e la Society of Critical Care Medicine hanno pubblicato delle tabelle riassuntive: SSC concise reccomendation tables
La traduzione in italiano non è al momento disponibile.
Su esanum puoi trovare un breve riassunto delle novità più importanti:

NOTA SULLA TRADUZIONE: per rendere scorrevole il testo in italiano e contemporaneamente esprimere la forza delle raccomandazioni, la traduzione è stata fatta come segue:

  • High recommendation/we recommend = è raccomandato
  • Weak recommendation/we suggest = è suggerito
  • Weak recommendation/we suggest against = è sconsigliato
  • Strong recommendation against/We do not recommend = è controindicato/vi è una raccomandazione contro

Questa sintesi in italiano non è da considerarsi a valenza di linea guida ufficiale. Per la pratica clinica vi invitiamo a prendere visione del testo originale.


Fonte: Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E, Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R, Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W, Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y. Epub 2021 Oct 2. PMID: 34599691; PMCID: PMC8486643.