Primo soccorso in caso di annegamento

L'annegamento è definito come un processo di compromissione respiratoria dovuto all'immersione/sommersione in un mezzo liquido. Questa definizione include i pazienti che sopravvivono al processo. Secondo una stima prudente, per ogni annegamento fatale, altre cinque persone si rivolgono al Pronto Soccorso per annegamento non fatale. Gli esiti dell'annegamento sono solo tre: annegamento fatale, annegamento non fatale con lesioni, annegamento non fatale senza lesioni.

L'annegamento di solito avviene in modo rapido e il più delle volte è silenzioso. Sono rari gli individui che si agitano durante l'annegamento. Nella maggior parte dei casi, lo scenario classico è quello di un individuo immobile che galleggia in acqua (o in altro liquido) e che scompare rapidamente sotto la superficie.

L'annegamento può avvenire sia in acqua calda che fredda. In molti casi l'acqua fredda può essere protettiva nei confronti del danno neurologico, soprattutto per i bambini. La minaccia più immediata nell'annegamento è la disfunzione del sistema cardiaco e del sistema nervoso centrale. L'ipossiemia e l'acidosi devono essere corrette immediatamente se si vuole evitare la morte del paziente. Purtroppo, chi sopravvive può sviluppare danni neurologici.

Eziologia

La causa dell’annegamento è una esposizione accidentale o deliberata all'immersione in acqua o in altre sostanze liquide. I fattori di rischio per l'annegamento includono:

Nei neonati e nei bambini molto piccoli, la causa è spesso accidentale e può verificarsi nella vasca da bagno. La maggior parte dei decessi dei neonati e dei bambini molto piccoli avviene entro 5 minuti da quando un adulto interrompe la sorveglianza. I bambini più grandi tendono ad annegare in piscina. Gli adulti tendono ad annegare in laghi, fiumi e mare.

bambini che annegano nella vasca da bagno

I bambini in acqua devono essere sempre sorvegliati (photocredit: Romolo Tavani, Adobestock)

Epidemiologia

In tutto il mondo, l'annegamento è responsabile di circa 360.000 decessi all'anno. Esistono tre picchi di vittime legati all'età: i bambini piccoli (con meno di 5 anni), gli adolescenti e gli anziani.
Negli Stati Uniti, l'annegamento è una delle principali cause di morte accidentale tra le persone di età inferiore ai 45 anni e una delle principali cause nei bambini di età inferiore ai cinque anni negli stati in cui le piscine o le spiagge sono numerose. Circa il 7% degli annegamenti di bambini sembra essere legato ad abusi o negligenza. Gli annegamenti sono molto più frequenti durante i mesi estivi.
La predominanza di pazienti giovani comporta conseguenze personali, emotive e finanziarie terribili. Inoltre, l'onere effettivo per tutte le età è probabilmente sottostimato perché la maggior parte degli studi omette le morti per annegamento dovute a tempeste, inondazioni, navigazione.

Fisiopatologia

Quando una persona annega si sviluppano acidosi e ipossia il che può provocare disritmie cardiache (con progressione da tachicardia, bradicardia, attività elettrica senza polso e asistolia). Il fluido aspirato può portare al dilavamento e alla disfunzione del surfattante, all'aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare, alla riduzione della compliance polmonare e all'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione. Ciò può comportare disturbi respiratori variabili, da minimi o assenti, fino ad arrivare all'edema polmonare, con un quadro clinico simile alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) dell'adulto. La morbilità e la mortalità più elevate sono legate all'ipossia cerebrale e la gestione mira a minimizzare l'ipossia il più rapidamente possibile.

La determinazione del tipo di acqua in cui il paziente è stato immerso (ad esempio, acqua salata o acqua dolce) è di scarsa importanza. Le alterazioni del volume o del siero (elettroliti) si verificano solo quando viene aspirato un volume significativo di liquido. È più importante sapere se il fluido era palesemente contaminato (acque reflue), poiché questi pazienti sono altamente suscettibili all'infezione polmonare (la profilassi antibiotica qui può essere giustificata).

Almeno il 20% dei soggetti sviluppa un laringospasmo serrato che dura anche dopo l'arresto cardiaco. Questi soggetti raramente aspirano liquidi.

Le due principali sequele dell'annegamento sono a carico del SNC e del sistema cardiaco. Entro 2 minuti la maggior parte degli annegati perde conoscenza ed entro 4-6 minuti sviluppa lesioni cerebrali irreversibili.

Anamnesi e presentazione del paziente

L'anamnesi deve includere, se possibile, le circostanze dell'annegamento. In talune situazioni le autorità preposte potranno indagare sulle dinamiche dell’evento e definire se l'individuo è annegato accidentalmente o se si è trattato di un omicidio/suicidio, ad esempio.
Le morti intenzionali nei neonati non sono rare e i fattori di rischio includono:

Le presentazioni cliniche delle persone che subiscono lesioni da sommersione variano notevolmente. Un paziente annegato può essere classificato inizialmente in uno dei seguenti 4 gruppi:

Alcuni autori individuano 8 tipi di presentazioni cliniche dell’annegamento, tenendo conto di: coscienza, respiro, tempo di immersione/sommersione. Il primo grado riguarda il paziente asintomatico con parametri vitali normali, l’ultimo il paziente in arresto cardiopolmonare con tempo di sommersione superiore ad un ora in acqua >10 °C.
È probabile che i pazienti siano asintomatici se sono andati incontro ad una sommersione breve e assistita con rianimazione immediata.

Nei casi di morte evidente per annegamento, sono presenti le seguenti condizioni:

La maggior parte delle persone viene trovata in acqua o in prossimità di essa, rendendo la diagnosi evidente dal punto di vista clinico. La rianimazione, se indicata, deve precedere il completamento della valutazione diagnostica.

Cosa fare in caso di annegamento

Soccorso in acqua solo se addestrati a farlo

Le persone che non hanno seguito un addestramento specifico per il salvataggio in acqua devono tentare il salvataggio solo da un luogo sicuro (ad esempio raggiungendo il paziente con una imbarcazione o lanciando un salvagente anulare da una banchina). Altrimenti, ci si deve limitare a contattare il numero unico di emergenza 112 senza abbandonare il posto.
L'ingresso in acqua per effettuare un salvataggio deve essere perciò effettuato solo da persone con una formazione specifica per operare in questo ambiente pericoloso.

Rianimazione in acqua

La rianimazione in acqua (IWR, In-Water Resuscitation) è definita come il "tentativo di fornire ventilazioni a un paziente che sta annegando ancora in acqua". La rianimazione in acqua deve essere presa in considerazione solo da un soccorritore con addestramento, abilità e attrezzatura adeguati per eseguire questa attività in modo sicuro ed efficace. Le condizioni acquatiche devono essere sufficientemente sicure per consentire al soccorritore di eseguire la IWR e il punto di uscita dall'acqua deve essere sufficientemente lontano da giustificare questa manovra tecnicamente difficile. Se le condizioni sono troppo pericolose per eseguire in sicurezza la IWR, è indicata un'uscita rapida e senza ritardi. Le compressioni toraciche non devono mai essere tentate in acqua.
L'uso di imbarcazioni semirigide contribuirebbe a ridurre i tempi di intervento, oltre a fornire la possibilità di ventilazione e compressioni a bordo.

Manovre rianimatorie in attesa dei soccorsi qualificati

Dopo che il paziente annegato è stato portato a riva o su una imbarcazione, bisogna valutare lo stato di coscienza, la respirazione e il circolo. Se il paziente è in arresto cardiaco, va iniziata quanto prima la rianimazione cardiopolmonare.
Evitare tentativi di rimuovere l'acqua dai polmoni; questo causa solo ritardi nella ventilazione ed aumenta il rischio di vomito.

Precauzioni per il trauma spinale

Un trauma del rachide cervicale può essere presente in qualsiasi soggetto annegato in seguito ad un'immersione in acque basse o in prossimità di rocce. Se il paziente non è in grado di fornire un racconto chiaro degli eventi, presenta segni di lesioni alla testa o al viso, oppure viene trovato non reattivo in una piscina o in un altro corpo d'acqua poco profondo, proteggere la colonna vertebrale cervicale fino a quando non si esclude una lesione.
Le considerazioni sul trattamento di eventuali traumi spinali devono essere effettuate in conformità con la versione più recente delle linee guida per la protezione del midollo spinale.

Ospedalizzazione

Tutti i pazienti che incorrono in un annegamento non fatale, una volta stabilizzati, devono essere prontamente portati in un Pronto Soccorso, secondo le indicazioni della centrale operativa.
La maggior parte dei pazienti annegati sintomatici necessita di un ricovero in ospedale a causa della gravità della malattia, della possibilità di un deterioramento clinico, della necessità di supporto respiratorio o del trattamento di complicazioni d’organo specifiche. Un paziente con apnea testimoniata, disritmia cardiaca, ipossiemia o radiografia del torace anormale deve essere ricoverato.
La maggior parte dei pazienti incoscienti necessita di un ricovero in terapia intensiva, a meno che non siano stati incoscienti per un breve periodo e si siano presentati in Pronto Soccorso svegli, senza segni di ipossia ed alterazioni dei parametri vitali.

Trattamento extra-ospedaliero del paziente annegato in arresto cardiopolmonare

Ossigenazione e ventilazione

La maggiore morbilità e mortalità associata all'annegamento non fatale è dovuta all'ipossia tissutale, in particolare all'ipossia cerebrale. Pertanto, la priorità assoluta nel processo di rianimazione è quella di affrontare e correggere rapidamente l'ipossia. Le raccomandazioni attuali stabiliscono che le ventilazioni devono iniziare il prima possibile. Una raccomandazione è quella di iniziare la rianimazione con cinque ventilazioni e di eseguire le ventilazioni prima delle compressioni toraciche.
La maschera facciale e il pallone autoespandibile forniscono buona protezione per i soccorritori e migliorano l’ipossia potendo essere collegati all’ossigeno.
Per quanto riguarda i dispositivi sovraglottici, essi potrebbero non essere del tutto adeguati per i pazienti annegati a causa della ridotta compliance polmonare e dell'aumento della resistenza delle vie aeree.
Per quanto riguarda l'ossigenoterapia, si raccomanda la somministrazione non appena possibile (FiO₂ 100%). Secondo alcuni autori, l'ossigeno deve essere titolato per mantenere la saturazione di ossigeno tra il 92% e il 96% ed evitare una sovra-ossigenazione.

Qualità delle compressioni toraciche

Sebbene l'ossigenazione e la ventilazione siano prioritarie nel paziente annegato, la qualità complessiva della RCP deve essere ottimale.
Studi condotti su soccorritori hanno dimostrato che la qualità delle compressioni diminuisce notevolmente dopo aver effettuato un salvataggio in acqua, scendendo al di sotto del 70% dopo il primo minuto di RCP. La RCP dovrebbe essere iniziata da un soccorritore diverso da quello che esegue il salvataggio in acqua, oppure serve che il soccorritore abbia un cambio dopo il primo minuto.
In condizioni simulate, dopo un salvataggio acquatico, l'uso di meccanismi automatici di compressione si è rivelato utile per aumentare la qualità delle compressioni, anche se il suo impatto sulla sopravvivenza non è stato confermato.

DAE in caso di annegamento

Per quanto riguarda il defibrillatore, numerosi studi hanno riportato nei pazienti annegati una maggioranza di ritmi cardiaci non defibrillabili, mentre la fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso rappresentavano meno del 10%.
Si raccomanda pertanto di dare priorità all'inizio della RCP nel caso ci sia un un solo soccorritore. Se ci sono più soccorritori, un soccorritore dovrebbe iniziare la rianimazione cardiopolmonare mentre un altro soccorritore asciuga il torace del paziente e utilizza il defibrillatore.
I DAE possono essere utilizzati in ambienti umidi e sulle imbarcazioni, comprese quelle in movimento e quelle con superficie metallica come le canoe.

Manovra di Heimlich

La manovra di Heimlich non è raccomandata per la rianimazione di pazienti che annegano.

Gestione extraospedaliera dell’ipotermia

A causa dell'effetto dell'immersione, è molto probabile che si verifichi ipotermia.
I pazienti ipotermici devono essere sottoposti a una valutazione accurata di segni di circolo.
Per riscaldare la temperatura interna del paziente si devono utilizzare metodi di riscaldamento passivo e attivo.
La conoscenza della temperatura del paziente nel contesto extra-ospedaliero richiede l'uso di termometri in grado di registrare temperature basse. La misurazione timpanica dovrebbe essere evitata a causa della presenza di acqua nelle cavità acustiche.
L'uso di meccanismi di compressione automatica è consigliato in caso di ipotermia grave.

Interruzione della RCP

La RCP non deve essere interrotta a meno che vi sia una chiara evidenza che sarebbe inutile. Tenendo conto di quanto detto a proposito dell’ipotermia, in caso di annegamento è sempre bene ricordare che “no one is dead until warm and dead”, ovvero “nessuno è morto se non è caldo e morto”.

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