Quando ti colpisce un fulmine

Il Dr. Robert McMickle, medico urgentista presso l'Harbor UCLA Medical Center di Los Angeles, approfondisce il tema delle lesioni da fulmine.

Caso clinico: fulmini in un parco durante un temporale

Alcune persone stanno trascorrendo il pomeriggio in un parco, quando si scatena un temporale. Mentre inizia a piovere, un gruppo di quattro persone decide di nascondersi sotto un albero alto. Notano lampi intermittenti, ma non sembra che la situazione stia peggiorando. Mentre pensano di lasciare il parco, l'albero viene colpito da un fulmine e il gruppo viene investito da uno schizzo laterale di corrente. All'arrivo dei primi soccorritori, tutti e quattro sono in apnea e senza polso. Una donna di 30 anni può essere rianimata, anche se va di nuovo in arresto cardiaco per 10 minuti durante il tragitto verso l'ospedale. Si riprende nuovamente (ROSC), mentre gli altri tre membri del gruppo non riescono a essere rianimati.

Background

I fulmini non sono una causa ambientale rara di lesioni e morte in tutto il mondo. Ogni anno si verificano circa 24.000 incidenti mortali e quasi dieci volte di più incidenti in cui le persone vengono colpite e sopravvivono. Negli Stati Uniti si registrano circa 400 lesioni da fulmine e 40 decessi all'anno, e la maggior parte dei fulmini si verifica da maggio a settembre nel pomeriggio o nelle prime ore della sera negli Stati vicini al Golfo del Messico (1).
Il fulmine trasporta una quantità impressionante di energia (30-110 mila ampere) e di tensione (10 milioni di volt) che viene erogata in un impulso massiccio nell'arco di pochi millisecondi. Come riferimento, una tipica corrente domestica misura 110-120 volt e 15 ampere, e una tipica linea elettrica può erogare >7.000 volt. Il fulmine non è né corrente continua né corrente alternata, ma piuttosto un impulso massiccio di elettroni che si muovono in un'unica direzione (1,2).
La temperatura si aggira solitamente intorno agli 8.000°C, ma può raggiungere i 50.000°C e può quindi provocare ustioni termiche significative (1).

Meccanismo della scarica (1,2)

  1. Colpo diretto (5%) - il fulmine entra in contatto diretto con i soggetti, più comunemente fatale.
  2. Lesione da contatto (15%) - il fulmine colpisce un oggetto che la vittima tiene o tocca direttamente con un passaggio diretto di corrente.
  3. Schizzo laterale (30%) - il fulmine colpisce un oggetto (ad esempio un albero, un palo, un edificio) e la corrente "salta" verso la vittima.
  4. Corrente di terra (50%) - la corrente attraversa il terreno e raggiunge la vittima, il cui corpo ha una resistenza inferiore a quella del terreno.
  5. Trauma contundente - secondario all'onda di forza generata dal fulmine.
  6. Flussi elettrici - fulmini che salgono verso il cielo e scaricano una carica che passa sopra la vittima, non così potente come un fulmine proveniente dal cielo.

Fisiopatologia

Le lesioni si verificano attraverso una serie di meccanismi e possono interessare tutti gli organi.

Effetti sul sistema cardiovascolare

Effetti sul sistema polmonare

L'apnea può persistere dopo il ROSC, quindi una ventilazione precoce e continua è importante per prevenire un arresto cardiaco secondario da ipoventilazione.

Effetti sulla cute

Effetti neurologici

Altri effetti

Valutazione

La chiave è un esame fisico accurato testa-piedi per valutare la presenza di traumi, ustioni e altre lesioni.

Gestione sul posto

A differenza della maggior parte degli incidenti di massa, in cui i pazienti apnoici e non deambulanti sono considerati "in attesa" di soccombere alle loro gravi ferite e non dovrebbero avere la priorità in una situazione di risorse limitate, il concetto di "reverse-triage" è di importanza cruciale e dovrebbe essere utilizzato negli eventi di massa con pazienti colpito da fulmini. 
Questo schema identifica le vittime che sembrano in arresto cardiaco e respiratorio e dà priorità al loro trattamento, poiché possono avere buoni risultati se identificate e trattate immediatamente. Le vittime che non rispondono, che non respirano o che boccheggiano, vengono immediatamente sottoposte a rianimazione cardiopolmonare e respirazione assistita. Se si ottiene il polso, continuare a fornire ventilazione assistita per prevenire un "arresto cardiaco secondario" dovuto a una ventilazione inadeguata. Chi sopravvive al colpo iniziale raramente muore prima o dopo l'arrivo in ospedale (1,2), anche se fino al 77% delle vittime non risponde alla RCP. Se le vittime non riprendono il polso entro 20-30 minuti dall'inizio della RCP, è ragionevole interrompere gli sforzi di rianimazione (4). Ricordarsi di considerare anche l'ipotermia prima di interrompere gli sforzi.
All'arrivo dei pazienti, si raccomanda una rianimazione aggressiva per quelli in arresto cardiaco, poiché l'arresto cardiaco indotto da un fulmine ha una prognosi migliore. L'ipotensione non è tipica e suggerisce un'altra lesione. Dopo il ROSC, si raccomanda di evitare l'ipertermia.

Guida generale alla gestione in Pronto Soccorso

Il miglior trattamento è la prevenzione

Disposizioni generali

Caratteristiche ad alto rischio che giustificano l'osservazione e/o il ricovero per il monitoraggio telemetrico:

  1. Colpo diretto
  2. Perdita di coscienza
  3. Disturbo neurologico focale
  4. Dolore al petto
  5. Dispnea
  6. Trauma maggiore
  7. Ustioni craniche o significative
  8. Gravidanza (la mortalità fetale si avvicina al 50%) (1)

In tutti gli altri pazienti, la dimissione è sicura se il paziente ha segni vitali normali, sembra stare bene e non ha altre lesioni che richiedano il ricovero.

Miti sui fulmini

Messaggi da portare a casa

Bibliografia

  1. References: Della-Giustina D, Ingebretsen R, eds. Advanced Wilderness Life Support : Prevention, Diagnosis, Treatment, Evacuation. Wilderness Medicine Society; 2011:122-132.
  2. Jensen JD, Thurman J, Vincent AL. Lightning Injuries. [Updated 2021 Jul 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441920/
  3. Kaji A, Pedigo RA. Emergency Medicine: Board Review. Elsevier; 2022.
  4. Cooper, MA., Andrews, CJ., Holle, RL., Blumenthal, R., Navarrete Aldana, N. Lightning-Related Injuries and Safety. In: Auerbach P, ed. Auerbach’s Wilderness Medicine. Elsevier; 2017:71-117.
  5. US Department of Commerce NOAA. Lightning myths. National Weather Service. https://www.weather.gov/safety/lightning-myths. Published April 20, 2018. Accessed February 15, 2022.
 

Fonte: McMickle RJ. Lightning Strike Injuries. emDOCs. Aug 29th 2022