Tempo di decisioni difficili

Un medico anestesista-rianimatore impegnato da due settimane a gestire l'epidemia di COVID-19 condivide alcune riflessioni sul recente documento pubblicato ieri dalla SIAARTI.

Un medico anestesista-rianimatore impegnato da due settimane a gestire l'epidemia di COVID-19 condivide alcune riflessioni sul recente documento pubblicato ieri dalla SIAARTI.

Sono un medico anestesista-rianimatore che lavora in un ospedale non molto distante dalla zona rossa, epicentro del focolaio epidemico di SARS-CoV-2. Da due settimane lavoro ininterrottamente, senza avere nemmeno il tempo di capire cosa mi stia succedendo intorno. Ho perso il conto dei pazienti visitati, delle intubazioni eseguite, delle chiamate alle quali ho risposto. Nel frattempo, intorno a me, l’ospedale si è trasformato, sono state create pareti che prima non esistevano, organizzati nuovi reparti in una notte. Nel frattempo tutto si è trasformato, in modo quasi surreale.
Questo per farvi comprendere che in questa maxi-emergenza ci sono dentro fino al collo, insieme ai miei Colleghi, agli instancabili infermieri, insieme a tutto il personale dell’ospedale che sta facendo il possibile per affrontare questa epidemia. Siamo importanti tutti in questa fase, anche chi sta in cucina e ci regala un sorriso mettendoci nel vassoio un pezzetto di torta.
Ieri pomeriggio, prima di iniziare la guardia notturna, ho letto il documento SIAARTI “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”. Ho pensato a tutte le decisioni difficili che mi è già toccato prendere in queste ultime due settimane. Ho pensato e a tutte le discussioni avute con Colleghi che faticavano a capire in quale diamine di situazione ci trovassimo. Ho pensato che lo squilibrio tra necessità e risorse disponibili c’è già.
Durante questa notte di lavoro, infinita, ma finalmente finita, mi son fatto un po’ di appunti mentali sul documento, che vorrei condividere con voi. Nulla di finemente scientifico o di particolarmente raffinato, si tratta solo di considerazioni di uno che sta toccando con mano questa emergenza. Spero possano tornare utili a chi, nelle prossime settimane, dovesse trovarsi nella situazione che sto vivendo io.

1. I criteri straordinari di ammissione e di dimissione sono flessibili e possono essere adattati localmente alla disponibilità di risorse, alla concreta possibilità di trasferire pazienti, al numero di accessi in atto o previsto. I criteri riguardano tutti i pazienti intensivi, non solo i pazienti infetti con infezione da Covid-19.

Flessibilità, questa è la parola d’ordine. Abbiate sempre chiari i protocolli e le linee guida, ma non dimenticate mai questa parola. La vostra modalità di lavoro potrebbe cambiare più volte nello stesso giorno, per questioni cliniche o logistico-organizzative. A volte per questioni politiche. Flessibilità e capacità di adattamento vi permetteranno di superare gli ostacoli che vi troverete di fronte.

2. L'allocazione è una scelta complessa e molto, anche per il fatto che un eccessivo aumento straordinario dei letti intensivi non garantirebbe cure adeguate ai singoli pazienti e distoglierebbe risorse, attenzione ed energie ai restanti pazienti ricoverati nelle Terapie Intensive. È da considerare anche l’aumento prevedibile della mortalità per condizioni cliniche non legate all’epidemia in corso, dovuta alla riduzione dell’attività chirurgica ed ambulatoriale elettiva e alla scarsità di risorse intensive.

In televisione e sui giornali si parla, da due settimane, di risolvere l’emergenza aumentando i posti in terapia intensiva. Come se fosse facile, come se si trattasse, semplicemente, di aggiungere letti, punto e basta. Ogni paziente in terapia intensiva, invece, necessita di risorse difficili non solo da reperire, ma anche da organizzare e da coordinare. Aumentare i posti in terapia intensiva è possibile, ma non avremo mai posti disponibili per tutti i pazienti. Bisogna entrare nell’ottica di usare al meglio le risorse che si hanno. Quando si hanno.

3. Può rendersi necessario porre un limite di età all'ingresso in TI. Non si tratta di compiere scelte meramente di valore, ma di riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone.
In uno scenario di saturazione totale delle risorse intensive, decidere di mantenere un criterio di “first come, first served” equivarrebbe comunque a scegliere di non curare gli eventuali pazienti successivi che rimarrebbero esclusi dalla Terapia Intensiva.

4. La presenza di comorbidità e lo status funzionale devono essere attentamente valutati, in aggiunta all'età anagrafica. È ipotizzabile che un decorso relativamente breve in persone sane diventi potenzialmente più lungo e quindi più “resource consuming” sul servizio sanitario nel caso di pazienti anziani, fragili o con comorbidità severa.
Possono essere particolarmente utili a questo scopo i criteri clinici specifici e generali presenti nel Documento SIAARTI multisocietario del 2013 sulle grandi insufficienze d'organo end-stage (https://bit.ly/2Ifkphd).
È inoltre opportuno fare riferimento anche al documento SIAARTI relativo ai criteri di ammissione in Terapia Intensiva (Minerva Anestesiol 2003;69(3):101–118).

Raccomandazioni fondamentali, tenetele ben presenti. Se nei vostri ospedali succederà quello che sta capitando qui, gli accessi in pronto soccorso saranno continui. Avrete pazienti stabili che nel giro di mezz’ora andranno in insufficienza respiratoria e avranno necessità di essere intubati. Tutto si muoverà alla velocità della luce e voi dovrete essere lucidi e previdenti. Nonostante l’azzeramento delle attività in elezione, avrete comunque pochi posti. Nonostante la possibilità di usare le macchine per anestesia delle sale operatorie, avrete comunque pochi posti. Conservate quei posti per chi potrebbe avere maggiori possibilità di farcela. Arriveranno alla porta della vostra terapia intensiva novantenni e quarantenni, pazienti oncologici e senza comorbilità. Non potrete assistere tutti, dovrete scegliere.
La prima volta che sentii parlare di triage in maxi-emergenza fu molti anni fa, quando mi iscrissi al corso per diventare volontario di Croce Rossa. Imparai a conoscere tanti acronimi (S.T.A.R.T., C.E.S.I.R.A., S.M.A.R.T. e via dicendo), tanti diagrammi decisionali, tutte cose che, su carta, non danno idea di quello che significa scegliere tra chi soccorrere e chi no. L’ho visto mettere in atto a Linate, nel 2001. In questi giorni mi è tornato in mente tutto.

5. Deve essere considerata con attenzione l’eventuale presenza di volontà precedentemente espresse dai pazienti attraverso eventuali DAT (disposizioni anticipate di trattamento) e, in modo particolare, quanto definito (e insieme ai curanti) da parte delle persone che stanno già attraversando il tempo della malattia cronica attraverso una pianificazione condivisa delle cure.

6. Per i pazienti per cui viene giudicato “non appropriato” l’accesso a un percorso intensivo, la decisione di porre una limitazione alle cure (“ceiling of care”) dovrebbe essere comunque motivata, comunicata e documentata. Il ceiling of care posto prima della ventilazione meccanica non deve precludere intensità di cura inferiori.

Certe decisioni dovranno essere sicuramente motivate e documentate. Comunicate, forse, a mio parere. In una situazione di maxi-emergenza, quando tutte le risorse scarseggiano, non è facile immaginare di trovare il modo di spiegare alla famiglia che il caro nonno non è stato ricoverato in terapia intensiva per far posto ad un paziente più giovane che ha più possibilità di cavarsela e di farlo occupando il letto per minor tempo. Non è facile immaginare di trovare il tempo di farlo, con quel maledetto telefono che squilla in continuazione e gli allarmi dei pazienti che non smettono mai di suonare. Non è facile immaginare di trovare il luogo dove farlo, banalmente, considerato che chiunque entri in ospedale ha un alto rischio di trovarsi a tu per tu con il virus. Per quanto riguarda la comunicazione, a mio modesto parere, andrebbero organizzati team appositi per studiare la migliore gestione possibile delle varie azioni da intraprendere. Non chiedete a noi di farlo, non in questo momento.

7. Un eventuale giudizio di inappropriatezza all’accesso a cure intensive basato unicamente su criteri di giustizia distributiva (squilibrio estremo tra richiesta e disponibilità) trova giustificazione nella straordinarietà della situazione.

Se siete arrivati a leggere fino qui, avrete ormai ben capito che razza di situazione stiamo gestendo e cosa potreste trovarvi ad affrontare voi. Per fortuna non l’ho mai vissuta, se non nei racconti di mio nonno, ma tutto questo mi sembra molto simile a quello che si vive in guerra. L’obiettivo è quello di aumentare il numero dei sopravvissuti, perché salvarli tutti non si può.

8. Nel processo decisionale, qualora si presentino situazioni di particolare difficoltà e incertezza, può essere utile avere una “second opinion” (eventualmente anche solo telefonica) da parte di interlocutori di particolare esperienza (ad esempio, attraverso il Centro Regionale di Coordinamento).

Ottima raccomandazione in linea teorica, difficile da praticare.

9. I criteri di accesso alla Terapia Intensiva andrebbero discussi e definiti per ogni paziente in modo il più possibile anticipato, creando idealmente per tempo una lista di pazienti che saranno ritenuti meritevoli di Terapia Intensiva nel momento in cui avvenisse il deterioramento clinico, sempre che le disponibilità in quel momento lo consentano.
Un'eventuale istruzione “do not intubate” dovrebbe essere presente in cartella clinica, pronta per essere utilizzata come guida se il deterioramento clinico avvenisse precipitosamente e in presenza di curanti che non hanno partecipato alla pianificazione e che non conoscono il paziente.

Raccomandazione utilissima. Tramite il database ospedaliero, date sempre un’occhiata a chi accede in Pronto Soccorso e per quale motivo. Se avete un trentenne in Pronto Soccorso che accede per sospetta COVID-19, immaginatelo subito come potenziale candidato alla terapia intensiva. Potrebbe tornare a casa in isolamento precauzionale o aver bisogno di ventilazione meccanica, voi questo non lo sapete subito, ma subito potete immaginare diversi scenari. E, se siete rianimatori come me, lo scenario che immaginerete sarà sempre quello peggiore. Quindi, attivatevi.
Allo stesso modo, decidete fin da subito chi, a prescindere dal quadro evolutivo, non dovrà accedere alla terapia intensiva. Decidete e condividete la decisione, perché tutti ci si muova in modo coordinato. Non può esistere, in questa situazione, chi passa per il cattivo che limita gli accessi in terapia intensiva e chi fa il buono e intuba chi ne ha bisogno, senza considerare il contesto. A me è successo in questi giorni, io sono passato per carogna agli occhi di qualcuno. Ho preso decisioni difficili, molto difficili, ma in scienza e coscienza. E mi tremano le mani al solo pensarci.

10. La sedazione palliativa nei pazienti ipossici con progressione di malattia è da considerarsi necessaria in quanto espressione di buona pratica clinica, e deve seguire le raccomandazioni esistenti. Qualora si dovesse prevedere un periodo agonico non breve, deve essere previsto un trasferimento in ambiente non intensivo.

Sarà utile, come è stato fatto nel mio ospedale, non solo potenziare le aree di triage e la terapia intensiva, ma anche allestire altre zone dedicate ai pazienti affetti da COVID-19. Lì non ci sarete voi rianimatori, ma altri specialisti.

11. Tutti gli accessi a cure intensive devono comunque essere considerati e come “ICU trial” e sottoposti pertanto quotidiana rivalutazione dell'appropriatezza, degli obiettivi di cura e della proporzionalità delle cure. Nel caso si ritenga che un paziente, ricoverato magari con criteri borderline, non risponda a trattamento iniziale prolungato oppure si complichi in modo severo, una decisione di “desistenza terapeutica” e di rimodulazione delle cure da intensive a palliative - in uno scenario di afflusso eccezionalmente elevato di pazienti - non deve essere posticipata.

12. La decisione di desistere deve essere discussa e condivisa il più possibile collegialmente dell’équipe curante e - per quanto possibile – in dialogo con il paziente (e i familiari), ma deve poter essere tempestiva. È prevedibile che la necessità di compiere ripetutamente scelte di questo tipo renda in ciascuna TI più solido il processo decisionale e meglio adattabile alla disponibilità di risorse.

Come già  detto, la situazione che sto vivendo da due settimane mi rende difficile immaginare una riunione d’équipe per prendere decisioni collegiali. Della mia équipe, per diversi giorni, siamo rimasti in quattro. Gli altri erano o ricoverati con COVID-19 o in quarantena. Col primario quasi sempre fuori dal reparto ad inventarsi il modo di evitare (ritardare?) il collasso. Spero che nessuno di voi, Colleghi, si trovi a vivere quel che stiamo vivendo noi. Spero che questo tempo serva ad organizzare gli altri ospedali perché riescano a fronteggiare in modo più efficace l’emergenza. Qui, finora, tutto si è  mosso alla velocità della luce, comprese le decisioni difficili.

13. Il supporto ECMO, in quanto resource consuming rispetto a un ricovero ordinario in Terapia Intensiva, in condizioni di afflusso straordinario, dovrebbe essere riservato a casi estremamente selezionati e con previsione di svezzamento relativamente rapida. Dovrebbe essere riservato idealmente a centri hub ad elevato volume, per i quali il paziente in ECMO assorbe in proporzione meno risorse di quante ne assorbirebbe in un centro con meno expertise.

Nulla da aggiungere. Ma tenetelo bene a mente prima di alzare il telefono ed immaginare di organizzare un trasferimento verso un centro con ECMO.

14. È importante “fare rete”, attraverso l’aggregazione e lo scambio di informazioni tra centri e singoli professionisti. Quando le condizioni lavorative lo consentiranno, al termine dell’emergenza, sarà importante dedicare tempo e risorse a momenti di debriefing e di monitoraggio dell’eventuale burnout professionale e del moral distress degli operatori.

Sarebbe un’ottima cosa riuscire a confrontarsi con altri colleghi di altre realtà, scambiare esperienze. Organizzare video-call e avere report puntuali. Al momento non si è fatto nulla di questo. Ho solo notato una marea di informazioni riversate sui social, non verificate e non verificabili. Medici (sigh) che anziché consultare la letteratura scientifica raccolgono informazioni sulla patologia da quel che viene detto in televisione da sedicenti esperti, o presunti tali, e poi ne discutono sui social.
La comunicazione è importante, come in ogni ambito. Fondamentale in questa situazione. Tutti gli operatori sanitari, a mio parere, dovrebbero usare i mezzi di comunicazione in modo utile, efficace e non dispersivo.

15. Devono essere considerate anche le ricadute sui familiari ricoverati nelle TI Covid-19, soprattutto nei casi in cui il paziente muoia al termine di un periodo di restrizione totale delle visite.

Come ho già scritto, sulla base della mia esperienza è molto difficile immaginare di potersi occupare, anche, dei familiari dei pazienti deceduti. Sarà la stanchezza, ma in questi giorni continuano a venirmi in mente spezzoni di vari film di guerra, nei quali un ufficiale bussa alla porta della famiglia per annunciare la morte del soldato caduto in battaglia. Si tratta del CNO, il Casualty Notification Officer. Credo che questo dovrebbe succedere, che qualcuno venga preparato a dare queste notizie alle famiglie e lo faccia nel modo migliore possibile. Non si può pensare di farlo in una stanzetta d’ospedale, non si può pensare di farlo bardati come palombari, non si può pensare di farlo senza dedicare il giusto tempo. Non si può  pensare di farlo al telefono, come ho fatto in questi giorni. Anche la morte, per quanto dolorosa, ha una sua dignità.

Dr. B.D.

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